泌尿及男性生殖系统的检查
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第31页（8119字）
一、体格检查
1.肾上腺的检查 肾上腺位置深在，一般不能触及。当发生较大囊肿、肿瘤或出血时可能在肾的上方触及肿物，但难与肾和腹膜后肿物鉴别。
2.肾的检查 取平卧位、侧卧位或俯卧位检查，必要时加以坐位检查。肾巨大积水、肾增大或肾周积液(血)时，可于患侧上腹部、后脊肋部发现局限性隆起，脊肋部凹陷曲线消失。触诊时，以双手触诊法检查。正常人消瘦者偶可触及肾下极，并随呼吸有一定的活动度。肾下垂者可触及肾的部分或全部，立位时触及范围增加，活动度增大，并可被推回正常位置。肾肿大时，应考虑肾积水、肾囊肿、肾肿瘤及肾周积液(血)等。肾及肾周疾病时，在脊肋点(脊柱与12肋交角点)或肋腰点(骶棘肌外缘与12肋交角点)可有压痛及叩击痛。肾动脉狭窄的患者，在其腹部脐周两侧可听到血管杂音。
3.输尿管的检查 正常输尿管在腰腹部不能触及。
4.膀胱的检查 膀胱过度充盈时望诊发现耻骨上局部隆起，触之如球形肿物，并有囊性感，叩诊呈浊音时，如排尿后不消失，则为尿潴留；提示有下尿路梗阻，导尿可缓解。膀胱结石、膀胱异物、膀胱憩室、膀胱肿瘤或输尿管巨大囊肿时，可经膀胱区触诊或行双合诊检查。发生尿潴留或膀胱炎时，耻骨上可有固定性压痛。
5.阴茎和尿道的检查 注意有无包皮过长及包茎，包皮及冠状沟有无炎症、溃疡、糜烂、疱疹及新生物等。检查阴茎的大小和形状，有无侧弯、下曲畸形、小阴茎和隐匿阴茎。阴茎海绵体有无硬结，阴茎头有无肿物及溃疡。尿道有无上裂和下裂，尿道口有无畸形、狭窄及分泌物等。
6.阴囊及其内容的检查 注意阴囊大小、形状和外观，是否空虚。有无红肿、水肿、象皮肿、血肿或瘀斑。有无炎症、溃疡、窦道、阴囊坏死及尿外渗等。分别检查双侧睾丸、附睾、精索、输精管。注意睾丸、附睾的大小、质地、形状，及有无压痛、粘连、硬结或缺如等。阴囊肿物可作透光试验检查，阳性为鞘膜积液，阴性为实性肿物。注意精索、输精管有无增粗、硬结、压痛及缺如等。检查有无精索静脉曲张及其程度等。
7.前列腺和精囊腺的检查 取立位、膝胸位或侧卧位(体弱者)检查。正常前列腺直肠指诊可触及后叶和两侧叶，表面光滑，有弹性，中央沟清楚。应注意前列腺的大小、质地、光滑度(有无硬结)及中央沟的情况(是否消失及有无压痛)等。正常精囊不易触及，发生病变而增大、变硬时，可于前列腺上方触及。
二、实验室检查
(一)尿液的检查
尿液检查对泌尿、生殖系统疾病的诊断具有重要意义。尿液标本收集的质量直接影响检查的结果。应根据检查项目的要求收集尿液，一般为新鲜尿液，并及时送检。除特殊要求外，男女均应收集中段尿，避免污染，必要时可以导尿收集。
1.尿常规检查 首先观察颜色及透明度，有无血液及脓液。测定尿比重(或尿渗透压)、尿酸碱度、尿蛋白、尿糖。显微镜下检查红细胞、白细胞、上皮细胞、细胞管型、蛋白管型、细菌及结晶体等。
2.尿液细菌学检查 直接涂片或培养、动物接种等。在培养细菌的同时，需作菌落计数和各种抗菌药物的敏感试验，以便选用有效的药物治疗。
3.尿液脱落细胞检查 应留取足量新鲜尿液，离心沉淀后立即涂片染色检查，通常连续检查3次，可检查瘤细胞。该法主要用于泌尿系肿瘤的检查，分化较差的肿瘤阳性率较高。
4.尿肿瘤标志物检查 包括膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)、核基质蛋白-22(nuclear matrix protein22，NMP-22)和纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)等，可快速检测尿路上皮肿瘤，血尿时可出现假阳性结果。
5.尿激素测定 肾上腺皮质分泌的类固醇激素的代谢产物17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇和醛固酮经尿排出，测定其尿中的含量，可了解肾上腺皮质功能状况。尿儿茶酚胺和3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸(VMA)测定，可了解肾上腺髓质功能状况。
(二)前列腺液的检查
前列腺液的检查常用于前列腺炎的诊断。正常前列腺液呈乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量磷脂小体，白细胞数不超过10个/高倍视野。前列腺液的取得可于立位或膝胸位下作直肠指诊，按摩前列腺。具体方法是：将前列腺置于指腹下，自前列腺两侧叶压向中央沟，两侧各按摩1次，最后再按摩中央沟1次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，用玻片收集送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。
(三)尿道分泌物的检查
直接涂片作分泌物常规、淋球菌、滴虫及真菌等检查，也可作细菌、支原体和衣原体的培养。主要诊断多属于性传播疾病的各种尿道炎。
(四)精液检查
精液检查是判定生育能力的方法之一。手淫法收集标本，要求在检查前3～5日无排精。正常精液为乳白色不透明液体，排出后很快凝固，而后在30分钟内自行液化。射精后不凝固、不液化或液化延迟等均属异常。正常的精液量为2～6ml/次，精子密度为20×106/ml以上，活动精子百分率大于50%，正常形态精子超过30%。白细胞数不超过10个/每高倍镜视野。
(五)血清学检查
1.前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA) 一种主要由前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，通常以游离形式存在于精液中，在血清中主要以结合形式存在。自上世纪80年代以后，逐渐应用于临床，成为前列腺癌诊断、疗效判断和预后的一项较为敏感的指标。良性前列腺增生症是老年男性的常见多发病，也可能出现血PSA增高(高于4ng/ml)的情况。为鉴别两种治疗与预后截然不同的前列腺疾病，许多研究者设计了数种PSA的分析方法，如游离PSA与总PSA比值(fPSA/tPSA)、PSA密度(PSA density，PSAD)、PSA速度(PSA velocity，PSAV)及年龄调整的PSA值等。
2.血清睾丸肿瘤指标 包括甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和乳酸脱氢酶(LDH-Ⅱ)。主要用于非精原细胞瘤(胚胎癌、绒癌)、混合性生殖细胞肿瘤和精原细胞瘤的诊断和疗效评价、预后判断。
3.内分泌检查 包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、催乳素(PRL)、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺(多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素)、脱氢表雄酮(DHEA)、睾酮(T)和雌二醇等。用于肾上腺疾病、男性不育和性功能障碍的诊断。
三、肾功能检查
1.尿比重和尿渗透压测定 是简单的肾功能测定方法。肾功能受损时，肾浓缩功能进行性减弱。尿比重固定于1.010，提示肾浓缩功能严重受损。尿比重测定有时不可靠，不如尿渗透压测定精确。
2.酚磺酞试验 酚磺酞主要由肾小管排出。定时测定酚磺酞排出量，能反应肾小管功能。方法是：试验前30分钟饮水400ml，静脉注射酚磺酞6mg后，15分00钟平均排出35%(25%～50%)，30分钟排出15%(10%～15%)，60分钟排出15%(10%～15%)，2小时排出5%(5%～10%)。2小时排出总量应超过55%。若总量不减少，而排出量倒置，提示尿路有梗阻。
3.血清肌酐和血尿素氮测定 血清肌酐的正常值参考为53～106μmol/L，尿素氮为2.5～7.5mmol/L。正常肾组织不少于双侧肾总量的1/3时，血肌酐值仍能保持正常水平。
4.内生肌酐清除率 肌酐由肾小球滤过。临床上用内生肌酐清除率来代表肾小球滤过率，并以此作为重要的肾功能指标。正常24小时内生肌酐清除率为90～120ml/min。清除率为50～80ml/min提示轻度肾功能损害；20～50ml/min为中度损害；低于10ml/min为重度损害。
5.排泄性尿路造影 是经静脉注射不透X线的含有机碘造影剂，使尿路显影的方法。该法也可以检测分肾功能，而且更加直观方便，临床上常用。
四、器械检查
1.导尿检查 导尿时应注意无菌操作。导尿检查可以探测尿道有无狭窄、异物及结石等，可以收集不被污染的尿标本，以便做尿液细菌学检查。导尿还可测试膀胱容量、压力和感觉等。排尿后导尿，可测定残余尿量。导尿方法常用的是血管钳法。
2.尿道扩张器 一般由金属制成，粗细不同。其型号常用法制号数，即扩张器中段直径等于号数的1/3mm。如24号扩张器的直径为8mm，可写成F24，“F”表示法制。尿道扩张器可探查尿道有无狭窄(及狭窄的位置和程度)，尿道及膀胱内有无结石和异物等，还可用以扩张尿道。插入尿道时，必须注意无菌操作和手法轻柔，同时也应选择合适直径的扩张器(一般从F16～18开始)。如操作不当，可造成假道，甚至穿破膀胱或直肠，给患者带来危害。
3.膀胱镜检查 可直接窥查膀胱内有无异常，并可用活体钳取组织做病理检查。通过操作镜经输尿管口插入输尿管插管，作逆行尿路造影，亦可收集双侧肾盂尿液送验或引流肾积水等。此外，尚有尿道镜、经皮肾镜和输尿管肾镜等，它们对观察尿路腔内病变，采取活组织及钳取、碎石等都有重要应用价值。
五、影像学检查
1.X线检查
(1)尿路平片：不用对比剂的X线摄片，是一种无痛苦、简单而常用的检查方法。可以显示肾的轮廓，以位置、形状和大小来判断肾的情况。尿路中80%以上的结石可以通过尿路平片做出诊断。
(2)排泄性尿路造影：是经静脉注射不透X线的含有机碘的造影剂，使尿路显影的方法。既可了解肾盂形态和病变，又能了解双侧肾功能。
(3)逆行性尿路造影：排泄性尿路造影不能达到显影目的时，该检查很必要。缺点是患者痛苦较大，不能接受膀胱镜检查或输尿管插管失败时，不能应用此法。
(4)肾盂穿刺造影：也称为顺行尿路造影。经腰部皮肤将穿刺针(B超引导或根据解剖位置定位)直接刺入肾盂或肾盏内，注入造影剂，使之显影的方法。对于肾功能低下的患者，做排泄性尿路造影不能显影，且不能经输尿管口插入导管行逆行尿路造影时，可以考虑作肾盂穿刺造影。
(5)肾动脉造影：可以了解肾及肾上腺血管的形态、分布及其他变化。对肾动脉狭窄引起的肾性高血压患者有重要的诊断价值，并可行扩张治疗。常经股动脉插管。
(6)精囊、输精管造影：经尿道镜由射精管开口插入导管或经阴囊穿刺由输精管注入造影剂，使输精管、精囊和射精管显影拍片，用以检查输精管和射精管有无梗阻。常用来检查男性不育的原因。
(7)膀胱造影：排泄性尿路造影或经尿管注入造影剂(如12%碘化钠液)200～300ml后拍片，可用来诊断膀胱破裂、膀胱肿瘤、膀胱结石、前列腺增生和神经源性膀胱功能障碍等。
(8)尿道造影：将造影剂注入膀胱后，嘱患者排尿时，行X线摄片。亦可由尿道外口注入造影剂，边注边拍照X线片。如果上述两种方法的造影拍片同时进行，可明确尿道狭窄的长度，为狭窄的手术作参考。
2.B超检查 已成为泌尿外科最主要的检查手段之一，常用来做肾的定位和肾结石、肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、多囊肾、膀胱肿瘤、膀胱结石、膀胱异物、膀胱憩室及前列腺和精囊疾病等的诊断和鉴别诊断，并可测定膀胱剩余尿。此种检查方便、无创、经济、重复性好，且能动态观察病情的发展，从而确定治疗时机和方针。在B超的引导下，还可行泌尿系统疾病的介入性检查和治疗。
3.计算机X线体层摄影(computed tomography，CT) 通过X线管环绕人体某一层面的扫描，测得该层面中各点吸收X线的数据，再运用电子计算机的高速运算能力及根据图像重建原理，求得该层面的横断面及冠状面的图像。为肾实质性和囊性疾病的诊断和鉴别诊断，确定肾损伤范围和程度，肾癌、膀胱癌和前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断提供可靠依据。它可以发现直径在1cm以上的各种病变。
4.磁共振(magnetic resonance imaging，MRI) 磁共振现象是1946年发现的，20世纪80年代开始应用于临床。MRI的图像类似CT，但它能提供生化信息和更为细致的解剖结构。MRI不需要任何对比剂就能显示出不同组织，并能得到多向断面图像，无放射损伤。该项检查对诊断泌尿、男生殖系疾患有重要价值，但价格较高，不易被推广。
磁共振成像尿路造影(MRU)：近年来迅速发展起来的MR水成像尿路造影新技术，已成为传统影像学检查的重要补充。该检查应用磁共振成像中快速采集弛豫技术及由此派生的重建技术，可使多种原因导致的尿路梗阻近端显影，适用于排泄性尿路造影、肾盂穿刺造影或逆行性尿路造影检查失败的患者。
5.数字式减影型血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 1980年起应用于临床。通过肘部静脉一次注入30～50ml血管造影剂，然后注入5%葡萄糖25ml，直接摄取欲察的肾动脉血管图像。对肾血管性高血压有诊断价值。
6.放射性核素检查
(1)放射性核素肾图：用放射性核素标记的物质即131I-邻碘马尿酸钠(iodo-hippuran-131I)后，85%以上由近端肾小管上皮分泌并排泄，15%经肾小球滤过。在肾吸收、分泌、排泄的过程中，用肾图仪的两个探头放在两侧肾区，连续测量并描绘出该放射性物质含量变化的曲线即肾图。正常人的肾图曲线可分为三段：①血管段：即含有放射性核素碘的血液向肾组织流入阶段；②分泌段：为逐渐上升并达到顶点的高峰段，表示肾血流及肾小管分泌功能；③排泄段：为下降的曲线，反应肾排泄功能。
(2)放射性核素骨扫描：放射性核素锝(99mTc)经注射后随血流浓聚于骨质中血管密集区域，可诊断前列腺癌导致的骨转移病灶，敏感率超过95%。
六、其他特殊检查
1.尿流动力学检查 包括尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿道压力图、压力/流率检查、尿道外括约肌肌电图、漏尿点测定、排尿性尿道压力图、上尿路测压和电视尿动力学检查等项目，能动态反应尿路的功能状况，研究尿路功能与功能性障碍疾病。其中尿流率测定和充盈性膀胱测压已常规用于临床，对下尿路梗阻性及动力障碍性疾病的诊断有重要价值。
2.前列腺穿刺活检 对体检、血PSA检测及其他辅助检查疑为前列腺肿瘤的患者，可经直肠作前列腺穿刺活检，能得到病理学的定性诊断和组织学分级。
3.肾活体组织检查 对X线造影不能确定病变性质，而病变又属于全肾范围者，可经腰部肾穿刺，直接取得肾组织，作肾活体组织检查以明确诊断。但穿刺容易并发术后出血，应严格掌握其指征，以免发生危险。
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