膀胱损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第313页（3237字）

膀胱是盆腔内腹膜外的一个空腔器官，四周受骨盆保护，一般情况下，不易受到损伤当膀肤充盈300ml以上时，高出于耻骨联合之上。如下腹部受外力作用，有可能导致膀胱破裂。

(一)流行病学

Waterhous统计251例泌尿系损伤中，膀胱损伤占38例(15.14%)，Ochsner统计1096例战伤中，泌尿系损伤79例中，膀胱损伤10例(12.66%)。骨盆骨折1798例中，有膀胱破裂这181例(10%)，Cass报道1080例骨盆骨折中，膀胱破裂有93例(8.6%)。

(二)病因

按其损伤原因分为三类。

1.闭合性损伤 因直接暴力或间接暴力所致膀胱损伤，多发生于充盈膀胱的下腹部损伤，如撞击伤、踢伤等撞击伤，从高处坠地或冲击伤，膀胱内压突然升高或震动引起膀胱破裂，多形成腹膜内型膀胱破裂。发生于骨盆骨折时，骨盆断端或骨片刺破膀胱，形成腹膜外膀胱破裂，多位于膀胱底部。

2.开放性损伤 由火器、利刃、弹片或开放骨折所引起，多并发其他器官损伤。

3.医源性膀胱损伤 手术和器械操作损伤，如膀胱镜检查、尿道扩张、TUR-BT等致膀胱穿孔。疝修补、盆腔手术、阴道手术误伤以及难产损伤膀胱。

此外，尚有自发性膀胱破裂，但极少见。

(三)病理生理

按损伤后病理改变及其与腹膜的关系分为四类。

1.腹膜内膀胱破裂 多发于膀胱充盈时，其破裂部位多在腹膜覆盖之膀胱顶部，破口与腹腔相通，尿液进入腹腔，形成尿性腹膜炎。

2.腹膜外膀胱破裂 常发生于骨盆骨折时，膀胱破裂后尿液经破口外溢至盆腔内，膀胱周围，会阴部，可沿输尿管间隙流入肾周围。

3.混合型膀胱破裂 即同时有腹膜内及腹膜外膀胱破裂，多由火器伤，利刃穿刺伤所致，常合并其他器官损伤。

4.开放性膀胱破裂 膀胱破裂口与附近脏器贯通，尿液从伤口流出，可形成膀胱皮肤瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。

膀胱破裂亦可因继发感染形成膀胱瘘。

(四)临床表现

1.病史 有创伤史，可合并多处脏器损伤，病情重时易被其他脏器损伤掩盖，应予注意。

2.症状 由于创伤和出血可发生休克。下腹部疼痛，可向会阴、直肠、阴茎或下肢部位放射。排尿障碍，有尿意而无尿排出或排出少量血性液体。

3.体征 尿液进入腹腔形成腹膜炎，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，肠鸣音消失，有移动性浊音。尿液进入盆腔及会阴，可有下腹壁、阴囊、股内侧水肿。

(五)检查

1.实验室检查 血常规检查白细胞增高，合并感染时更明显。由于尿液吸收可有轻度肌酐、尿素氮升高。

2.导尿检查 严格无菌条件下以软尿管进行导尿，如能导出不少于300ml的清亮尿液，可初步排除膀胱破裂。如膀胱内无尿或仅有少量尿液，应想到膀胱破裂可能。向膀胱注入60～100ml无菌生理盐水，如抽出量明显多于或少于注入量，提示膀胱破裂，尿外渗。

3.X线检查 膀胱造影，将4%泛影葡胺或泛影钠注入膀胱200m1，也可注入气体，摄正位或斜位X线片，可明确破裂部位及类型。腹膜内破裂，造影剂或气体进入腹腔，腹膜外破裂，造影剂在盆腔内膀胱周围。

4.手术探查 上述检查仍不能确诊时，可手术探查明确诊断。

(六)诊断

1.外伤史

2.具有出血、休克、排尿障碍、血尿、腹膜炎症状及膀胱瘘等临床表现。

3.导尿、膀胱造影、腹腔穿刺、膀胱镜检查可明确诊断。

(七)诊断标准

1.下腹部、臀部及会阴部创伤史，尤伴有骨盆骨折，应想到膀胱损伤的可能。

2.X线检查 ①骨盆平片：了解骨盆骨折情况；②膀胱造影术：将对比剂或空气注入膀胱进行造影，摄取前后及斜位片，即可确诊为膀胱有无破裂、破裂部位及大小等，正确率达85%～100%。

3.导尿及注水试验 尽早插入导尿管，如无尿或仅有少量血尿，则为膀胱破裂并有尿外溢可能。从导尿管注入一定量(50～100ml)灭菌生理盐水，然后抽出液体量少于注入量，则表示膀胱破裂尿外渗的存在。

4.肛门指诊 发现直肠前壁有压痛及浸润。

5.化验检查 血尿素氮升高有助于腹膜内型膀胱破裂的诊断。

(八)鉴别诊断

1.尿道损伤 常发生在骨盆骨折或骑跨伤。患者可有休克、排尿困难、尿道出血。导尿不成功时两者鉴别有困难。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤。骑跨伤常致球部尿道损伤。尿道口溢血，经阴道或直肠双合诊检查，可触及前列腺向上移位，可与单纯膀胱损伤相鉴别。但尿道损伤同时合并膀胱损伤，有时需手术探查方能确诊。

2.急性腹膜炎 有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛。两者有相同之处。但急性腹膜炎无外伤史，多为继发，常由胃、十二指肠溃疡穿孔，急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起。一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，恶心、呕吐等胃肠道症状明显，体温及白细胞增高，没有排尿困难，没有尿外渗临床表现，导尿和(或)膀胱造影可资鉴别。

3.盆腔腹膜炎 两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、排尿时腹痛加重。但该病多有急性盆腔器官炎病史，患者高热、脉速、恶心、呕吐。白细胞总数和中性粒细胞增高，血沉增快，阴道双合诊触痛明显，没有排尿困难，导尿或膀胱造影可资鉴别。

4.肝脏、脾脏破裂 有外伤史，有内出血引起的腹膜刺激症状和体征，可以发生休克，常为复合伤。需明确是否同时合并有膀胱损伤，腹腔穿刺抽出血性液体，无排尿困难，导尿或膀胱造影有助于鉴别诊断。

5.卵巢扭转 扭转不缓解，病情进一步加重，可以出现腹膜刺激症状和体征，故需与本病相鉴别，该病多发生于右侧，常见于10岁左右儿童，发病急，下腹部阵发性剧痛伴有恶心、呕吐，双合诊可以触到增粗的附件，没有排尿困难及尿外渗的表现。