尿道损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第317页（4295字）

尿道损伤是泌尿系统中最常见的损伤。平时与战时均不少见。多发生于男性、青壮年及体力劳动者。

(一)流行病学

尿道损伤是泌尿系统常见的损伤，其收治数仅次于尿路结核和尿路结石，统计3年间泌尿外科收治的尿道损伤及创伤性尿道狭窄病例占同期住院数的12%，新鲜尿道损伤占同期泌尿系损伤得65%。

(二)病因

1.按尿道损伤发生的原因分类

(1)尿道外损伤：因骑跨伤或会阴部踢伤，使尿道球部被挤压于暴力与耻骨弓之间而致损伤，少数伤及球膜部。因交通事故或挤压伤造成骨盆骨折时，耻骨、坐骨支的骨折端可直接损伤后尿道或因与骨盆分离、耻骨前列腺韧带的牵拉，使膜部或前列腺部尿道撕裂或断裂。

(2)尿道内损伤：可为医源性损伤。在尿道内器械，如尿道探子、金属导尿管、膀胱镜、尿道镜、输尿管肾盂镜等操作时因不慎使尿道损伤。尤于尿道内有梗阻时较易发生，其范围、程度不等，亦或黏膜损伤，亦或穿破尿道，甚至可穿入直肠。亦可因尿道内异物、结石或注入烈性化学药物、腐蚀性药物致尿道内损伤。

(3)贯通伤：战时多见，如枪伤、刺伤、炸伤、弹片伤或切割伤，为开放性损伤。多位于球部、膜部尿道。

(4)撕裂伤：如难产、机器损伤所致的尿道损伤。

2.按尿道损伤部位分类

(1)前尿道损伤：包括阴茎部尿道及球部尿道损伤。

(2)后尿道损伤：如前列腺部尿道、膜部尿道损伤。多为暴力或骨盆骨折所致。常合并其他脏器和组织损伤，增加伤情的复杂性和严重程度，易掩盖或忽视尿道损伤。

3.按尿道损伤程度分类

(1)尿道挫伤：仅尿道黏膜或伴有尿道海绵体部分损伤。在尿道挫伤时，可顺利插入导尿管，后期无尿道狭窄并发症。

(2)尿道破裂伤：尿道部分全层断裂，尚余部分尿道壁完整，仍保持尿道连续性。其时导尿管插入多有困难，容易造成尿道狭窄。

(3)尿道断裂伤：尿道损伤后完全失去其连续性。两端断离并回缩。导尿管无法插入，后期将形成严重尿道狭窄。

(三)病理生理

尿道损伤的病理改变，分为三期。

1.损伤期 尿道闭合性损伤后72小时内，有出血、组织破坏与缺损。

2.炎症期 尿道闭合性损伤后72小时至伤后3周期间，及开放性损伤未超过72小时，但已有感染迹象时，损伤局部炎症渐趋明显。

3.狭窄期 尿道损伤3周后，局部炎症渐趋消退，代之以纤维组织增生，形成瘢痕，造成尿道狭窄。

尿道损伤可致尿道连续性破坏，引起排尿障碍，发生尿潴留。尿液和出血可经尿道破口处外溢，渗至周围组织内，形成尿外渗及尿道周围血肿。后尿道损伤长与骨盆骨折有关，多有其他组织脏器合并损伤，会增加伤情的严重性和复杂性，如尿道损伤处理不当或者不及时，将发生晚期并发症尿道狭窄、梗阻、瘘管、假道、尿失禁、性功能障碍、不育，以及肾功能减退。

(四)临床表现

1.外伤史 骑跨伤致前尿道损伤，骨盆骨折致后尿道损伤。

2.症状

(1)休克：严重损伤者发生骨盆骨折时，有大量内出血，同时常合并其他脏器损伤，40%发生失血性休克。

(2)疼痛：前尿道损伤时，可有尿道内疼痛，于排尿时加剧，并向尿道口、会阴部放射。系由于尿道外括约肌痉挛或断裂所致，后尿道损伤时，可有下腹部疼痛。

(3)排尿障碍：排尿困难症状突出，虽有尿意，但不能排尿，导致尿潴留。其原因有：尿道括约肌痉挛；尿道断端回缩；尿道失去连续性；尿外渗与尿道周围血肿压迫；骨折端挤压尿道；甚至于脊髓损伤所致。女性尿道损伤可有排尿困难、尿失禁。

(4)尿道口出血：它是尿道断裂的最常见表现。尿道外括约肌的远端尿道损伤时，有尿道口滴血或溢血，用力排尿时明显。后尿道断裂时，有排尿初或排尿末少量血尿。前尿道损伤时，尿道口出血量多；后尿道损伤时，尿道口出血量较少。

(5)会阴部肿胀淤血、淤斑：因尿道周围血肿，使阴囊、会阴部皮肤青紫、皮下有淤血、淤斑。

(6)尿外渗：尿道全层破裂时有尿外渗。多于受伤72小时后发生。受伤初期，常因尿道外括约肌痉挛而无尿外渗。前尿道断裂时，阴茎筋膜(布克筋膜，Beck fascia)若完整，则尿外渗限于阴茎部，表现为阴茎肿胀；若阴茎筋膜破损，而会阴浅筋膜(科勒斯筋膜，Colles fascia)完整，则尿外渗限于会阴浅袋内，肿胀位于阴囊，可向上扩展至前腹壁。后尿道断裂时，尿外渗位于耻骨后腹膜外膀胱前列腺周围间隙，若尿生殖隔完整，不渗至会阴部；一旦破损，则会阴部可有尿外渗。尿外渗可并发感染或尿瘘，严重者出现全身中毒症状。

3.直肠指诊 检查有重要诊断意义。前尿道损伤时，无异常发现。后尿道未完全断裂时，前列腺周围血肿不明显。前列腺固定，直肠指诊检查可清楚扪及前列腺，后尿道完全断裂时，前列腺抬高、向上移位而不能扪及或有浮动感，一手指可将前列腺向上推移。因尿道损伤致尿道周困血肿及尿外渗，直肠指诊可触及直肠前壁肿胀压痛，甚至触及骨盆骨折之断端指套有血迹时，可能有直肠损伤或与直肠有贯通伤。

(五)检查

1.X线检查 骨盆X线平片可诊断骨盆骨折。逆行尿道造影或膀胱尿道造影可显示尿道之破损处造影剂外溢，尿道连续性破坏，可区分损伤部位、程度。但造影检查不能显示损伤尿道的近端，有导致感染甚至败血症之可能；同时造影剂外溢可能促使瘢痕形成，造成尿道狭窄；应用无机碘造影剂时，还对局部组织有刺激性。因此，用逆行尿道造影诊断尿道损伤时，最好在X线透视下用20%造影剂缓慢注入，一旦显示自尿道外渗，即停止注入造影剂；注入量宜少勿多，尽量减少造影剂外溢，以免刺激炎性反应、纤维化。必要时，可应用排泄性尿路造影代替逆行尿道造影。可显示膀胱位置抬高，呈泪滴状表现，提示后尿道断裂。

2.试插导尿管 尿道断裂时，试插导尿管往往不成功。应注意无菌操作，动作轻巧，不可因试插不成功而反复进行，否则易造成感染、出血，甚至严重损伤。在进行逆行尿道造影前，不宜试插导尿管。若逆行尿道造影显示无造影剂外溢，尿道完整再插导尿管，以免加重尿道已有的损伤。导尿管往往于损伤部位插入受阻，拔出后导尿管头端有血迹。尿道全部断裂时，导尿管中无尿液引出，可插入耻骨后间隙或血肿内，有少量新鲜血液自管内或管周围溢出；注入少量无菌生理盐水时，有抵抗感，且不能全部回抽出。部分尿道断裂时，可在导尿管通过受阻时，稍加用力推进，即可插入膀胱，引流出大量尿液。

(六)诊断

1.外伤史。

2.具有休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗等临床表现。

3.导尿、肛诊、X线骨盆像、尿道造影可明确诊断。

(七)诊断标准

1.可有骑跨伤、骨盆骨折或手术所致的闭合伤，或有锐器所致的开放性伤史，或有使用尿道内器械史。

2.伤处疼痛，不能排尿，可有尿道出血。骨盆骨折者，常伴有出血性休克。

3.会阴部或耻骨上区肿胀、压痛，有尿外渗时，上述区域体征加重。腹部尿道断裂在肛门指诊时，直肠前壁饱满、有触痛，前列腺上移，动度加大。

4.导尿管多数不能插入，若能插入，则可导出颜色正常的尿液。

5.尿道造影可见对比剂外渗。

(八)鉴别诊断

1.腹膜外膀胱破裂 可合并于骨盆骨折或与后尿道断裂同时发生。可发生耻骨后间隙、膀胱周围组织尿外渗、排尿障碍、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂往往无膀胱充盈，而呈空虚状态；导尿管插入顺利，而无尿液或仅有少许血尿引出，行注入试验，回流出液量少或无流出；直肠指诊检查前列腺无移位，前壁有压痛肿胀；膀胱尿道造影显示膀胱破口处有造影剂外溢。

2.肾脏损伤 肾脏损伤后可发生全程血尿，且可伴长条状血块，但无尿道口滴血；疼痛与肿胀、淤血斑位于腰部，而非会阴部；不出现排尿障碍。必要时可行排泄性尿路造影检查。

3.脊髓损伤 外伤后可出现排尿困难，发生急性尿潴留。但往往伴有神经系统症状与体征，如会阴部感觉减退、肛门括约肌松弛等表现。