良性前列腺增生

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第398页（6274字）

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)旧称前列腺肥大，是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

1.流行病学 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时发病率大于50%，80岁时高达83%。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状。往往有长期慢性前列腺炎病史。

2.病因 本病病因仍不清楚，但是年龄的增长和有功能的睾丸是BPH发生的必要前提。关于性激素和各种生长因子在前列腺腺上皮细胞与间质细胞之间的相互作用，以及细胞增殖与凋亡在BPH发生中的作用近来受到重视。男性青春期由于雄激素的影响，前列腺细胞生长超过细胞凋亡，因此前列腺逐渐增大。成年期，前列腺细胞生长与凋亡大致相等，因此前列腺的大小、形态、功能也维持在一个相对的稳定状态。老年期由于某些因素的影响，调控失衡，前列腺细胞凋亡减少，则出现BPH。同时BPH的发生与长期慢性前列腺炎有关，长期应用雌激素和前列腺药物注射可诱发BPH。

3.病理生理 McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α₁受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。

前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。

BPH起源于前列腺的尿道周围腺体和移行区。BPH在经过结节形成、移行区弥漫性增大、结节增大三个过程后，增生的前列腺突入膀胱或尿道内，压迫膀胱颈部或尿道，造成尿道横切面积减少和尿道延长；加之前列腺组织和前列腺包膜的张力增加，尿道内压和阻力升高，因而逐渐引起膀胱出口的机械性和动力性梗阻，致排尿不畅。膀胱逼尿肌先代偿性增厚，如梗阻长期不能解除，则出现黏膜小梁、小室和假性憩室，膀胱高度扩张，膀胱壁变薄，膀胱内压增高，输尿管末端丧失其活瓣作用，产生膀胱输尿管返流。梗阻和返流引起肾积水和肾功能损害；可并发结石，继发感染。

4.临床表现

(1)症状：主要为下尿路梗阻表现。早期为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难和尿潴留，是BPH主要的临床症状。也可出现血尿、充盈性尿失禁、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害等临床表现。由于排尿困难，长期依靠增加腹压帮助排尿，可引起腹股沟疝、痔和脱肛等病变。

(2)体征：有尿潴留时，下腹部膨隆；耻骨上区可触及充盈的膀胱；脊肋角叩击痛，肾积水、腹股沟痛。部分患者有双下肢水肿。直肠指诊检查，前列腺增大，表面光滑，质地中等硬度，有弹性，中央沟变浅或消失。

5.检查

(1)实验室检查：由于长期尿潴留影响肾功能，肌酐、尿素氮可升高；合并尿路感染时，尿常规检查有红细胞、脓细胞。

(2)残余尿量测定：患者排尿后，插入导尿管，收集膀胱内尿液，测定其容量即为残余尿量。亦可用超声检查测定其排尿后膀胱容量，计算出残余尿量。正常不大于5ml。前列腺增生时，残余尿量增加。

(3)膀胱镜检查：插入膀胱镜后，测定残余尿量增多。膀胱壁逼尿肌束增生形成小梁、小室，甚至有憩室性改变；有时可见膀胱结石；前列腺突入膀胱，膀胱颈后唇隆起，前列腺段尿道延长。

(4)X线检查：泌尿系平片可有结石阴影。排泄性尿路造影患肾常有积水或显影不佳，甚至不显影。膀胱尿道造影，方法是经导尿管注入生理盐水稀释至4%碘化钠溶液或15%泛影葡胺100～200ml，摄前后位及排尿状态下X线片。前列腺增生时，膀胱底部抬高，有弧形密度减低阴影，后尿道长度显着伸长；膀胱壁小室、憩室所造成的充盈缺损以及膀胱输尿管返流；亦可显示膀胱结石。

(5)B超检查：前列腺径线增大，以前后径、上下径增大明显，断面左右对称，包膜完整，内部为较细的均匀光点，膀胱颈口和后尿道显示不清，为前列腺增大的特征。可见肾、输尿管积水扩张，膀胱壁增厚，憩室形成，膀胱残余尿量增多等尿路梗阻表现，有助于诊断BPH和判断梗阻的程度。三维超声可显示前列腺段尿道被增生前列腺组织压迫的部位和程度。

(6)CT、MRI检查：可发现前列腺增生的腺体部分，能将其与正常腺体区分开。用于诊断和与前列腺癌鉴别。

(7)尿流率检查：最大尿流率和平均尿流率均明显减少，而排尿时间明显延长。如正常老年人尿流速度平均为每秒20ml以上、前列腺增生患者可减至每秒10ml左右。

(8)活组织检查：经会阴或直肠行前列腺细针穿刺抽吸活组织检查，可以见到纤维组织、平滑肌及腺组织有不同程度的增生。增生结节边缘清楚，其周围有被挤压的前列腺组织。有助于与前列腺癌的鉴别。

6.诊断标准

(1)关于前列腺大小，以往文献中常用以下标准。

1)王以敬诊断标准：正常前列腺为栗子大小；若达鸽蛋大，为+；鸡蛋大，为++；鸭蛋大，为+++；再大者，为++++。

2)Rous诊断标准：是以直肠指诊前列腺大小分度及估重法：①Ⅰ度，腺体达正常的2倍，估重为20～25g；②Ⅱ度，腺体为正常的2～3倍，中央沟可能消失，重25～50g；③Ⅲ度，腺体为正常的3～4倍，直肠指诊刚可触及前列腺底部，中央沟消失，重50～70g；④Ⅳ度，腺体超过正常4倍，指诊已不能触及腺体底部，一侧或两侧侧沟消失，重约75g以上。

(2)目前推荐的诊断标准：以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。

1)初始评估

病史询问：①下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；②手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；③既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；④药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；⑤患者的一般状况；⑥国际前列腺症状评分(I-PSS)(表10-1)：I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反应，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性；⑦生活质量评分(QOL)(表10-2)：QOL评分(0～6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又叫困扰评分。

表10-1 国际前列腺症状(I-PSS)评分表

表10-2 生活质量指数(QOL)评分表

以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。

·体格检查

外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。

直肠指诊：有下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%～34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。

局部神经系统检查(包括运动和感觉)

·尿常规：尿常规可以确定有下尿路症状的患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿等。

·血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。

·超声检查：超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或占位性病变。

·尿流率检查：尿流率有两项主要指标：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Qave)，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力降低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性，因此尿量在150～200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。

2)根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查。

·排尿日记：如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量(表10-3)。

表10-3 排尿日记

·血肌酐：由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果排空正常不必检测血肌酐，因为BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张反流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时可作此检查。

·静脉尿路造影：如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿，怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者对造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。

·尿道造影：怀疑尿道狭窄时可作此项检查。

·尿动力学检查：对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时可作行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

·尿道膀胱镜检查：怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时可作行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④有无膀胱结石；⑤残余尿量测定；⑥有无膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。

7.鉴别诊断

(1)神经源性膀胱：可引起排尿困难、尿潴留或泌尿系感染等与前列腺增生相似的症状。但神经源性膀胱患者常有明显的神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或消失，肛门括约肌松弛、收缩能力减弱或消失。直肠指诊前列腺并不增大。尿流动力学检查可鉴别。

(2)膀胱颈挛缩：亦有膀胱颈梗阻之症状。系因慢性炎症，膀胱颈部平滑肌组织为结缔组织所代替。在排尿时，膀胱颈口不能有效地开放所致。但患者年龄较轻，一般在50岁以前发病。直肠指诊和B超检查，前列腺不增大。膀胱镜检查可见膀胱颈部后唇抬高，三角区与膀胱颈的距离变短，尿道内口变形。

(3)尿道狭窄：有排尿困难、尿流细或尿潴留等症状。但有尿道损伤、尿道感染的病史；直肠指诊检查前列腺不增大，且明显向上移位；尿道探子检查，狭窄处尿道探子受阻；膀胱尿道造影检查能显示狭窄。

(4)前列腺癌：前列腺增大，可出现与增生相似的症状。但直肠指诊检查前列腺部位有质地坚硬、无弹性的结节；血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶，PSA可增高；前列腺活组织检查可以发现癌细胞；B超检查示前列腺增大，包膜反射不连续，界限不清。

(5)膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌，临床表现为膀胱出口梗阻，常有排尿困难等症状。但患者有无痛性血尿，尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及肿瘤浸润程度，如同时取活组织检查，可明确肿瘤性质。