化脓性脑炎和脑脓肿

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第123页（2254字）

化脓性脑炎和脑脓肿常因金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎球菌侵入脑组织所致，是同一疾病的不同病理时期。病源菌可由邻近脏器的化脓性炎症蔓延侵入所致，也可由身体其他部位化脓性感染经血行传播而发病，中耳乳突炎直接侵入引起者常见于颞叶和小脑，鼻旁窦炎引起者多位于额叶，两者均多为单发。血源性感染所致者多位于大脑各部，并常为多发。在病理上，感染早期，病灶区以小血管炎症、白细胞和血浆渗出及脑组织水肿为特点，可有部分脑组织坏死，此时如治疗及时有效，病灶可逐渐吸收好转，反之，如细菌毒力强或抵抗力不足，病变进一步发展，病变组织发生坏死液化，则形成脓肿，周围发生结缔组织增生和血管新生形成肉芽组织，逐渐包裹形成脓肿壁，周围脑组织发生不同程度水肿改变。显微镜下脓肿壁可分三层：内层为化脓性渗出物，中间为大量纤维肉芽组织和胶原纤维，外层为增生的星形胶质细胞及其纤维。

化脓性脑炎和脑脓肿的临床表现复杂多样，轻重不一，主要由三大类症状共同组成，即全身中毒症状、颅内高压症状及病灶所在部位脑组织损害的局灶症状。诊治上的延误可致脓肿形成、扩大，慢性期的脓肿可多发或多房，脓肿破裂可致化脓性脑膜炎或室管膜炎。

【X线诊断】

平片和分层摄影结合运用可有一些发现，如：①开放性损伤时的颅骨骨折；②化脓性颅骨骨髓炎；③可能有中耳乳突炎表现；④可出现颅内压增高的表现，如脑回压迹增多、增深，颅缝增宽、蝶鞍扩大及鞍背骨质吸收；⑤脓肿占位可出现松果体钙斑或大脑镰钙化影移位。

【CT与MRI诊断】

化脓性脑炎可向脑脓肿发展，但其CT和MRI表现则明显不同。CT平扫时脑炎病灶表现为不均匀低密度区域，大小不等，边缘模糊且不规则，常有占位效应。增强后扫描多见为斑片状不规则强化或脑回状强化，后期可出现边缘强化较中心明显的征象，显示病灶边缘血管充血增生等特点。MRI由于敏感性高，显示的病灶范围常较CT更大，时间亦更早。T₁加权像上表现为不规则低信号，在T₂加权像上呈高信号，病灶中心区常T₁加权像上信号更低，T₂加权像上信号更高。用Gd-DTPA增强后扫描，常出现与CT增强相仿的强化特征。

化脓性脑炎中心坏死液化逐渐形成脑脓肿。CT上病灶多位于脑灰质和白质交界处，中心呈一圆形或椭圆形低密度区，周围环绕一密度略高于或等于正常脑组织的环形脓肿壁，壁外周围脑组织水肿呈低密度。脑脓肿的脓液一般密度均匀，CT值常略高于脑脊液，脓液越稠厚，CT值越高，多发或多房脓肿时各脓腔内密度可略有不同。产气菌感染时可出现更低密度的含气影及气液平。增强扫描时脓肿中心的脓液不强化，脓肿壁一般呈环状强化，厚度较均匀，约5mm左右，内壁光整，外缘多不光整或边缘不规则，有时皮质侧较白质侧更厚，脓肿壁的厚薄和光整与脓肿的张力和病程发展密切相关，早期脓肿形成阶段，少数开放骨折或术后感染患者及脓肿破裂等情况时常见脓肿壁厚薄不匀。免疫抑制或类固醇激素治疗及抵抗力极低患者病情发展迅速，脓肿壁多不规则，强化不明显，甚至无明显脓肿壁形成。MRi上病灶信号有一定的特点，脑脓肿中心的坏死脓液在T₁加权像上呈均匀低信号，常略高于脑脊液，T₂加权像上脓肿中心区呈高信号或中等偏高信号，可低于脑脊液及脓肿周围脑水肿区域的信号强度。脓肿壁在T₁加权像上呈中等信号，T₂加权像上呈等或略高信号，偶尔呈较低信号，GdDTPA增强扫描时，脓肿壁呈环形明显强化，脓肿中心不强化。MRI较CT更易区分坏死、液化和脑炎。在MRI上见到的脓肿周围脑水肿范围常较CT所见更大。

CT和MRI可用于脑脓肿治疗后的随访，脑脓肿周围脑水肿和占位效应的减轻被认为病变好转的早期表现。之后脓肿逐渐吸收缩小，可呈片状肉芽组织，在CT或MRI上呈片状增强灶。

【血管造影与DSA诊断】

主要表现为病灶区域脑血管广泛痉挛变细或边缘不规则，脓肿壁有时可呈环状血管密集改变。如脓肿较大，常见脑血管受压推移改变，有利于定位，但作用不及CT或MRI检查。

【鉴别诊断】

脑脓肿的CT或MRI检查一般多能明确诊断，主要应与胶质瘤和单发转移瘤鉴别。

囊性胶质瘤的环影常不规则，壁厚薄不均，增强后CT常见强化不均匀，与大多数脑脓肿具有形态规则，壁薄而均匀强化的特征不同，胶质瘤可有钙化，而脑脓肿则一般无钙化。MRI的T₂加权像上胶质瘤中央部分常信号不均匀，随回波延长信号常有衰减，但脑脓肿时T₂加权像上中央信号均匀，随回波时间延长而信号增强。

单发转移瘤发生中心坏死和囊变时与脓肿鉴别有时困难，但转移瘤的中心坏死灶周围肿瘤组织常呈不均匀厚壁表现，若同时见到囊性环型和实质性增强病灶时多为转移瘤，此外，无感染症状而有原发肿瘤病史或随访复诊病灶增多均支持转移瘤的诊断。