大咯血

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第206页（1409字）

大咯血指咯血量大于每天300ml，死亡率较高，主要的病因是肺结核、支气管扩张、尘肺等。90%以上的咯血源于病变区高度扩张充血的支气管动脉。

【介入治疗方法】

支气管动脉的供血比例大，又较易插管栓塞，疗效显着，因此大咯血常应用支气管动脉栓塞术。

【适应症与禁忌症】

(1)适应症为急性大咯血，经内科治疗无效。反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者。经手术治疗又复发者。

(2)禁忌症为有凝血功能障碍者、感染倾向、造影剂过敏者。心、肝、肾功能严重不全者，以及不能平卧者。肺淤血，肺动脉严重狭窄或闭塞者。插管造影时导管不能稳固地伸入支气管动脉内，或试推造影剂时有明显返流者，及支气管动脉与脊髓动脉有交通，可能引起脊髓损伤者。

【操作技术、步骤及注意要点】

(1)首先进行血管造影。经股动脉穿刺插管，导管一般选用5～7F Cobra等导管，还可备用3F的同轴导管，作为超选择应用。将导管头达到5～6胸椎水平，缓慢上下移动寻找。当有嵌顿感或挂钩感时，可能已插入支气管动脉，用手推法注入造影剂，最好应用非离子型碘造影剂，如优维显等。造影剂总量为8～10ml，用手推或高压注射进行造影。

(2)对出血灶进行准确定位。动脉造影中咯血灶的直接征象是造影剂从血管内外溢至肺组织间隙或支气管腔内，但此征象的显示率并不高。其间接征象有支气管动脉迂曲、小血管增多、小动脉瘤以及支气管动脉与肺血管间形成分流等。这些改变仅仅反映肺内存在引起出血的病理基础，并不指示该处即为出血灶。还需结合临床资料，特别是支气管镜检结果等综合分析。小动脉瘤和支气管动脉与肺血管间的大量分流对出血灶定位有很大的价值。

(3)栓塞导管头至少要伸入支气管动脉管内1cm。栓塞前必须再次推注造影剂以核对导管的位置和观察有无造影剂返流等。推注栓塞剂时必须十分缓慢，在电视监视下用手推注，反复试注造影剂以观察血管堵塞情况。

(4)栓塞材料的应用，一般选用明胶海绵，制成1～2mm的碎块加入造影剂内注入。当导管能够伸入较深者也可小心地放置适当大小的不锈钢圈栓塞近端血管。

(5)栓塞完毕后应作造影，待靶血管栓塞后再拔管，局部加压止血、包扎。

【并发症】

常有胸骨后灼热感、肋间痛、背痛、发热等症状，经对症处理，1周内可自行缓解。脊髓损伤为较严重的并发症，表现为术后数小时出现横断性截瘫症状，伴感觉障碍和尿潴留等。挫伤平面高时可影响呼吸，2～3天达高峰。及时使用血管扩张剂、脑脊液换洗和针刺治疗，大多数患者可在数天至2个月内得到部分或完全恢复。其他还有小肠坏死，肋间皮肤坏死等并发症，应仔细观察，及时对症处理。