消化道出血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《急诊影像诊断手册》第208页（3254字）
消化道出血较为常见，也是临床诊断和治疗的难题，特别是小肠出血的定位和治疗更为突出。从文献资料中表明选择性动脉造影用于消化道的诊断，是根据造影剂的外渗来判断血管的出血部位，理论上认为出血速度大于每分钟0．5ml时即可发现，有一定的价值，有时还可发现出血的原因。但在实际工作中动脉造影显示造影剂外渗的机会并不高，占20%左右。因此对消化道出血的检查主要是应用内窥镜、钡餐、核素扫描等综合方法。血管造影不是首选的措施，但血管造影不仅可诊断出血，而且还可利用造影导管进行选择性灌注血管收缩剂和栓塞来治疗出血。
【介入治疗方法】
对消化道出血者首先应用动脉灌注血管收缩药物进行止血，十二指肠出血一般不采用栓塞疗法，除非患者已丧失手术机会。肠道出血用栓塞法易引起肠坏死。故多数学者也不主张用栓塞疗法。胃出血采用胃左动脉栓塞，胆血症如属医源性胆道出血，假性动脉瘤出血，可采用肝动脉或胃十二指肠动脉栓塞。肝硬化门静脉高压所致食管静脉破裂出血可采用脾动脉栓塞治疗。
1．动脉内灌注血管收缩药物进行止血
【适应症与禁忌症】
(1)适应症为：①上消化道出血，包括食道贲门粘膜撕裂伤，胃粘膜出血，胃、幽门、十二指肠溃疡及吻合口溃疡出血，术后出血等。②下消化道出血包括炎性小肠疾病，缺血性溃疡，非特异性溃疡，小肠、结肠憩室，结肠血管结构不良，肿瘤，应激性溃疡，术后出血等。
(2)无绝对禁忌症，但大量出血者、全身情况差者、心功能不全、垂危患者要慎重。
【操作技术、步骤及注意要点】
(1)动脉造影通过造影剂外渗来显示出血的部位。消化道出血要根据出血部位选择性插管，上消化道出血可插入腹腔动脉，造影时，导管头尽可能刚嵌入即可，以便显示胃左动脉。如果显示不理想可作超选择性肝动脉、胃十二指肠动脉或胃左动脉造影。当插管时找不到胃左动脉时，可在腹腔动脉上方主动脉壁上直接寻找胃左动脉开口。若胃左动脉造影正常，胃管内有持续鲜血，临床已排除静脉曲张，可行肾动脉造影，以确定有无肾动脉变异分支供应贲门或食管远端。有时，肾上腺显影，不要误为出血外渗。当腹腔动脉造影阴性时，可行肠系膜上动脉造影，偶可显示来自胰十二指肠动脉分支的出血。下消化道出血行选择性肠系膜上、下动脉及腹腔动脉造影，需在结肠镜检查完毕48小时后才能进行。当肠系膜上、下动脉造影均无外渗时，可再行腹腔动脉造影观察。下消化道出血，行动脉造影术前需留置导尿，以防造影剂充盈膀胱，掩盖直肠、乙状结肠区的出血点。
(2)确定出血部位后，选择药物灌注动脉。在器械上需应用灌注导管及动脉灌注泵。非静脉曲张的上消化道出血，血管加压素灌注的动脉选择，一般胃的上2／3出血用胃左动脉灌注，幽门十二指肠出血应用肝动脉或胃十二指肠动脉灌注，胃右动脉或胃短动脉出血应用肝或脾动脉灌注。当超选择性灌注困难时，才选用腹腔动脉灌注。下消化道出血，加压素应灌入肠系膜上、下动脉的出血点，在回肠或回结肠动脉的出血应用肠系膜上动脉主干内灌注。胃空肠吻合口部溃疡出血应用空肠动脉灌注。脾曲结肠是肠系膜上、下动脉供血的交界部位，常需这两支动脉内同时灌注。
(3)灌注药物以血管加压素较为常用，灌注方法为选择性造影显示出血部位，应用加压素混合生理盐水，用动脉灌注泵以每小时30～60ml的速度灌注，应用均速压力泵，手推注射和土法压力注射较危险，应禁止使用。开始以每分钟0．2单位(U)的速度灌注20分钟后，再行动脉造影复查观察，如无外渗，导管固定于腹股沟，继续灌注。若有外渗则改用每分钟0．4U的双倍量灌注，20分钟后重复行动脉造影，仍有外渗，应改用其他止血方法。若最初的灌注量为每分钟0．2U，稳定后用维持量，分别以每分钟0．2U和0．1U的速度各维持24小时。若最初的灌注量为每分钟0．4U，其稳定后维持用法为：先以每分钟0．4U的速度持续6～8小时，然后分别以每分钟0．3U、每分钟0．2U及每分钟0．1U的滴速各维持16小时。
(4)灌注过程中发生出血时，应注意导管是否偏离选择部位，必要时调正导管位置，若导管位置适当，则用双倍量维持4～6小时。一般导管位置越是靠近出血部位，控制出血的效果越理想。但进行肠系膜动脉的超选择性插管，对治疗出血是不必要的，因在肠系膜动脉主干灌注，效果好又安全。肠系膜动脉灌注在开始15～20分钟内，病人可能出现痉挛性腹痛，一般在20～30分钟内缓解，为加压素引起肠壁收缩所致。若痉挛继续存在，常提示加压素过量或导管滑入肠系膜动脉的分支。
(5)灌注期间应加强对患者生命体征的观察，及时对症处理。
【并发症】
较小的并发症如心律失常、少尿、低钠血症等，采取对症处理即可，有较大并发症，如心肌梗塞、严重心律失常、高血压、肠缺血、肠梗塞、血栓形成等出现时要立刻停止加压素灌注。
2．动脉内栓塞治疗
【适应症与禁忌症】
(1)适应症为胃十二指肠出血经内科治疗及血管内灌注加压素无效又难以外科手术者，肝动脉瘤破入胆道，医源性胆道出血，胃十二指肠假性动脉瘤出血。肝硬化门脉高压所致食道静脉曲张出血。
(2)禁忌症为严重肝、肾功能不全者，严重腹水，碘过敏，严重肝硬化等。
【操作技术、步骤及注意要点】
(1)经皮穿刺股动脉插管。选择肝动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉或胃左动脉栓塞。栓塞前先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，以明确出血的部位，然后超选择至靶血管。
(2)应用5～7F肝管或Cobra导管等，根据靶血管不同情况，及应用导丝帮助，深入靶血管进行栓塞。肝动脉、脾动脉及胃十二指肠动脉常用明胶海绵、不锈钢圈等。胃左动脉常应用明胶海绵。栓塞后进行造影，观察治疗后情况。
(3)对于胃肠道出血的栓塞，不宜采用液体栓塞剂。对小肠出血一般不应用栓塞。
【并发症】
(1)肝、脾动脉栓塞后最常见的并发症为栓塞后综合征，表现为上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状。对症处理即可缓解。
(2)非靶器官的误栓塞是较严重的并发症，如肠管坏死、胰腺梗死、胃栓塞等，通常很少发生，需外科手术处理。有时因有侧枝循环形成而不造成严重后果。
(3)脾脓肿、脾破裂，一旦出现则应及早采取外科手术。
(4)反应性胸腔渗出和肺部感染，采取抗生素，镇痛等对症处理即可恢复。
(5)脾一门静脉血栓形成，可造成大出血。部分性脾栓塞可避免这一情况发生。