束支
出处：按学科分类—医药、卫生 复旦大学出版社《简明临床心电图手册》第69页（3913字）
希氏束在室间隔上端分出左、右束支。右束支是希氏束的延伸，较纤细，左束支较粗，主要由前支和后支组成。束支的血供：希氏束由冠脉房室结支和左前降支(LAD)供应；右束支和左前分支由左前降支(LAD)供应；左后分支由左前降支和右冠后降支供应。
临床上，束支阻滞分为左、右束支传导阻滞、双分支阻滞(右束支阻滞+左前或左后分支阻滞)、三分支阻滞(右束支阻滞+左前及左后分支阻滞)。
1．左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)
左束支传导阻滞(图83)较右束支阻滞少见，但从临床意义上讲，较右束支阻滞严重。
图83 左束支传导阻滞
(1)心电图表现为：
·QRS波时间延长(≥0．12s)；
·QRS波V1、V2导联为深而宽大的QS或VS波，V5、V6为宽且粗钝的R波；
·QRS电轴为－30°～－90°；
·继发性ST-T改变；
·QRS波在0．10～0．11s之间则为不完全性左束支传导阻滞(图84)。
图84 不完全性左束支传导阻滞
(2)常见病因包括：
左束支传导阻滞常提示有心脏病变，尤其多见于老年心脏病病人：
·高血压性心脏病(左心室肥厚)；
·冠心病；
·心肌病或心肌炎；
·梅毒性或风湿性或先天性心脏病；
·主动脉瓣狭窄；
·心脏粘液瘤；
·传导束退行性病变等。
临床医生更应注意新出现的左束支传导阻滞的病因：
·急性前间壁心梗；
·急性心衰；
·急性心包炎或心肌炎等。
(3)处理：心脏正常或基础心脏病不严重的左束支传导阻滞病人常无症状，也不必处理，嘱病人定期复查心电图。心脏病病人若新出现左束支阻滞常提示病变严重，预后也相对较差，需临时起搏器支持，因为此类病人易出现泵衰竭和致命性心律失常(持续性室速或室颤)。有时左束支传导阻滞可演变为完全性房室传导阻滞。心梗早期出现Ⅰ度或Ⅱ度房室阻滞，常提示存在左束支或右束支阻滞。
2．左前分支传导阻滞(left anterior fascicular block，LAFB)
(1)心电图特征(图85)为：
图85 左前分支传导阻滞
·电轴左偏－45°～－90°；
·Ⅰ、aVL导联为qR波型，RavL＞RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS为rs型；
·QRS正常或＜0．11s。
(2)引起左前分支传导阻滞的常见原因为：
·急性前间壁心梗；
·传导束退化；
·高血钾也可引起一过性左前分支传导阻滞。
(3)预后：左前分支传导阻滞如不合并心脏其他病变，则预后良好；若合并其他心脏病，其预后由基础心脏病决定。左心室肥厚和下壁心梗时，可使合并存在的左前分支阻滞表现不明显。
3．左后分支传导阻滞(left posterior fascicular block，LPFB)
左后分支传导阻滞较左前分支阻滞少见，一旦出现损伤，常提示心肌病变广泛。
(1)心电图特征(图86)为：
图86 左后分支传导阻滞
·电轴右偏+90°～+120°；
·QRS波在Ⅰ、aVL导联呈rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型；
·QRS波正常或＜0．11s。
(2)引起左后分支阻滞的常见原因有：
·大面积心梗(左冠前降支和右冠后降支受累)；
·右心室肥厚；
·肺栓塞；
·急性前侧壁心梗；
·慢性阻塞性肺病；
·健康年轻人和体型瘦长者。
4．右束支传导阻滞(right bundle branch block，RBBB)
(1)心电图表现(图87、88)为：
图87 完全性右束支传导阻滞
图88 不完全性右束支传导阻滞
·QRS波时间＞0．12s(0．10～0．11s则为不完全性RBBB)；
·V1、V2导联QRS波为rSR′波(M型)，V5导联为宽而不深的S波；
·继发性ST-T改变。
(2)引起右束支传导阻滞的常见病因为：
·冠心病；
·高血压性心脏病；
·心脏肿瘤；
·心肌病或心肌炎；
·先天性心脏病(房间隔缺损)；
·梅毒性或风湿性心脏病；
·心外科术后；
·先天性RBBB；
·特发性传导束退化(Lenegre病和Lev病)等；
·少数正常人也可出现RBBB。
临床医生应注意新近出现的引起RBBB的原因：
·急性前间壁心梗；
·急性肺栓塞；
·急性心包炎或心肌炎；
·急性心衰等。
5．双束支传导阻滞(bi-bundles block)
(1)分类：临床上，双束支传导阻滞(图89)包括：
·左束支传导阻滞；
·右束支阻滞+左前分支阻滞(最常见)；
·右束支阻滞+左后分支阻滞；
·左、右束支阻滞交替；
·不完全性房室传导阻滞、P-R延长或正常，合并左、右束支阻滞。
(2)处理：双束支阻滞可发展为完全性房室传导阻滞、即三分支阻滞(图90)，逸搏室率常＜40次／分，QRS波畸形，可发生室颤或猝死。急性心梗病人出现双束支阻滞，应急诊植入临时起搏器。
图89 双束支传导阻滞
图90 三分支传导阻滞*
*：电轴左偏、完全性右束支阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞