子宫内膜癌
出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《常见肿瘤放疗简明手册》第257页（3949字）
子宫内膜癌是指发生于子宫内膜腺上皮的癌，又称宫体癌。本病多发生在50～60岁，平均年龄比宫颈癌晚十年。其患病率和宫颈癌相比大约为1∶5～1：10，近年来宫体癌比率有上升趋势。它的特点是发展较慢，转移较晚，一般预后亦较好。本病发生的原因尚不甚清楚，多认为和大剂量、长期单独使用雌激素，或者和体内雌激素水平过高，而缺乏孕激素有关。
13．2．1 病理
(1)大体形态 肿瘤多发生在子宫体上段，以两侧角最多见，其生长方式有两种类型：
弥漫型生长：病变累及大部分内膜，显示内膜增厚，或呈息肉状。
局限型生长：病变限于内膜局部，坏死后可形成溃疡。
(2)显微镜下形态 按组织结构分为三型：子宫内膜癌中主要病理类型是腺癌，约占80%～90%，其次是腺棘癌，占10%～15%。另外还有鳞腺癌，为数很少，近年统计有上升趋势。子宫内膜癌中单纯鳞癌偶有发现，后两种类型转移早、预后差。
按组织分化程度分级：按国际妇产科协会提出的三级分类法，即高分化，中分化及低分化。
按癌组织发展阶段：可分为原位癌和浸润癌。
13．2．2 扩散与转移
(1)直接蔓延 癌组织增生充满宫腔，并向肌层浸润性生长，晚期则可穿透浆膜层。向下发展可侵犯宫颈和阴道。
(2)淋巴道转移 此为主要转移途径，其转移部位和癌的生长部位有关，原发于宫底者可向输卵管、主动脉旁淋巴结转移，发生于下段者或侵犯宫颈者可转移至盆腔淋巴结。肿瘤侵犯肌层后，淋巴结转移率可达30%。
(3)血行扩散 晚期者可经血行扩散到肺、肝、骨骼等部位，但转移率相对较低。
(4)种植扩散 通过输卵管及子宫表面瘤细胞脱落种植于盆腔及腹腔。
13．2．3 临床表现
(1)阴道分泌物增多，可呈水样或脓样。
(2)阴道不规则出血，尤其多见于绝经后老年妇女，早期量少，晚期较多，就诊患者中80%～90%有此症状。
(3)疼痛、发热常见于晚期患者。
(4)下腹肿块，系因晚期病人子宫增大、盆腔扩散所致。
13．2．4 临床分期
按国际妇产科联合会的建议分期如下：
0期：原位癌，临床难以诊断，多在切除的子宫标本上确诊。
Ⅰ期：癌局限于宫体
Ⅰa期：宫腔深度8cm以下
Ⅰb期：宫腔深度8cm以上
Ⅱ期：癌已侵犯宫颈
Ⅲ期：癌已侵犯宫旁组织或阴道，但未超出盆腔
Ⅳ期：癌侵犯已超出盆腔，或已明显侵及膀胱和直肠
13．2．5 诊断
(1)根据有关病史，如月经史、婚育史、药物治疗史等可参考的有关资料。
(2)根据临床表现和体征，尤其绝经后再出血而排除其它可能因素的患者。
(3)诊断性刮宫。刮取子宫内膜病理检查，是最重要的诊断方法。刮宫时先刮宫颈管，再刮宫腔，将刮出物全部分别送检。
(4)宫腔镜检查：可直接观察宫内膜的病变情况，并可在直视下活检。
(5)CT、B超检查可了解子宫大小，宫腔肿物情况及和周围脏器的关系，有助确定分期。
13．2．6 治疗原则
依据患者期别和机体状况选择治疗方案，较早期的病人以手术为主，亦可单行放疗。晚期病人应采取综合治疗。
(1)手术治疗 对Ⅰ期的患者可行全子宫及双侧附件切除术(包括阴道壁2cm)，对巳累及宫颈者则应选子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清除术。
(2)单纯放射治疗 对不宜手术的病例可以放射治疗。除早期可单行腔内放疗外，其余均应采用体外及腔内合并照射。
(3)较晚期者应采取综合治疗 如手术、放疗、化疗及内分泌疗法等配合治疗。
13．2．7 放疗方法
(1)单纯放疗 对于期别晚、有合并症及年老体弱不宜进行手术的病人，可单行放疗。
腔内放疗的几种方法：
宫腔充填法：对于宫腔较大的病例，为了使宫腔内肿瘤受到均匀照射，采用宫腔充填放射源的方法治疗，即是将一定数量含放射源的小囊逐个置入宫腔，使宫腔充满，放射源紧贴宫内膜，此法疗效较好。一般每次1500毫克小时左右，每2周1次，3次完成疗程。但由于此法防护不好，目前已较少使用(图13－4)。据文献报道，国外已有后装充填法，国内尚未使用。
图13－4 子宫内膜癌宫腔填多个放射源照射宫颈受侵时加用阴道排管
传统宫内放射治疗：对于宫体较小者，即用宫腔管和阴道排管的方法治疗，方法和宫颈癌基本相同(详见宫颈癌放疗部分)，但是宫腔受量应大于宫颈量(和宫颈癌相反)。如果宫颈受侵者，则按宫颈癌的方法治疗，只是要适当加大宫腔量，总最可达8000毫克小时左右。
后装腔内放疗：病人的准备、方法步骤和宫颈癌基本相同，只是对于病变限于宫体的病例，应加大宫腔受量，以腔管在宫体底部旁开2cm处受量计算(有人将此处称为F点，即A点平行向上至宫底处的设想点)，总量7000～8000cGy左右，分7～8次完成(如外放射采用部分全盆照射，则总量应包括全盆照射剂量)。如癌已侵犯宫颈者，则A点处亦需达肿瘤致死量(具体方法请参考宫颈癌后装放疗部分)。
体外放射：体外照射的设计，无论是单纯放射或术前术后放疗，均应根据病变情况和病人的一般状况分别对待。对晚期机体情况差者可单外照，达到姑息的目的，照射方法基本和宫颈癌相同。
(2)放疗和手术合并治疗 对于Ⅲ、Ⅲ期的病人，以手术和放疗相结合为好。
术前放疗：术前放疗可以预防术中癌扩散，并可使肿瘤缩小，有利于手术切除。放射量可根据不同情况而定。可单用全盆外放射(方法和宫颈癌相同)，肿瘤量可达4000～5000cGy。亦可再加腔内放射，使A线上参考点达7000cGy左右。放疗后4周手术，亦有放疗后7～10天手术者，亦无不良并发症。
术后放疗：对于病期较晚，估计手术不彻底者，应在术后2～3周行体外全盆照射，肿瘤量5000～6000cGy。如可疑阴道残端有癌残留者，也可适当加腔内照射。但手术后膀胱直肠变位，易受损伤，操作时应尽量保护。
13．2．8 药物治疗
病人年老体弱不能承受放疗和手术者，或手术、放疗后仍不能放心的病人，或已有远处转移者可单用或加用药物治疗，常用的药物有抗癌药物和激素类，如环磷酰胺、噻
哌、阿霉素、顺氯氨铂及孕酮类等。
13．2．9 预后
子宫内膜癌发展较慢，局限于宫体的时间较长，而且因有出血症状，病人多较早就诊，如采取合理治疗方法，能取得较好的疗效。据统计Ⅰ期病例手术治疗五年存活率可达90%以上。Ⅱ、Ⅲ期病例则以放疗并手术疗效较好，五年生存率分别为80%及50%，单纯放疗疗效较差，分别为41%及21%。Ⅳ期患者虽采用综合治疗，也很少有活到五年者。
除病期以外，预后还和年龄、病理类型和组织分化程度有关。高龄病例、鳞腺癌、透明细胞癌，分化程度差者预后较差。