月经周期及其激素调节
出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第24页（5116字）
月经是指子宫内膜周期性的生理性出血。女性生殖器官变化的显着特点是具有周期性的阴道流血－－月经。因此，我们把女性生殖器官的这种周期性变化称为月经周期。
月经初潮通常在11～14岁之间，绝经正常发生于45～55岁。成年妇女月经周期的长短因人而异，平均为28天，但在20～40天范围内均属正常。每次月经持续3～5天。一般把月经来潮的第一天，算作月经周期的第一天。每次月经失血量约为30～100ml。月经血包含红细胞、白细胞、脱落的内膜、宫颈粘液、阴道的细胞和细菌。在内膜腔中，月经血发生凝固，但是血凝块又被纤维蛋白溶解酶所溶解。因此，月经血通常以液态排出，正常情况下不存在凝血块，但是在血量过多时也可以出现血凝块。这种阴道中的血凝块不是由纤维蛋白组成的，而是由红细胞聚集于粘液样物质、粘蛋白和(或)糖原上形成的。
一、子宫的机能解剖
子宫位于直肠与膀胱之间，两侧经阔韧带附着于盆壁和腹壁(图2－4－1)。子宫是个中空器官，壁厚、梨形、前后略扁。未经产的子宫约9cm长，6cm宽和4cm厚。子宫易于活动，当直肠或膀胱充胀时，则可改变它的位置。妊娠期，子宫能生长，此时它可扩展到腹腔，成年女子子宫的正常位置为轻度前倾和前屈，其外形可分为子宫底、子宫体及子宫颈3部分。
图2－4－1 子宫的机能解剖
子宫壁由浆膜层、肌层以及最内层的子宫内膜组成。从生理学观点看，只承认有两层，即肌层和内膜。子宫肌层由两层平滑肌组成：外层较薄为纵行肌层，与输卵管和阴道的纵行肌层相连续；内层排列呈斜螺旋形，两层之间为血管、淋巴管、神经和结缔组织。子宫肌收缩的频率及型式随月经周期的不同阶段而变化。月经期，子宫肌处于活动期，适于排出血液和内膜的碎屑。排卵及受精后，子宫肌处于静止期，从而有利于可能发生的胚泡着床。子宫肌收缩的主要生理意义在于：将精子从宫颈管迅速地转运至输卵管，分娩时排出胎儿以及分娩后子宫的复旧。
子宫内膜由上皮和基质组成。上皮形成简单的或分支的管状内膜腺，可伸入基质，偶尔还穿进子宫肌层。内膜的厚度随月经周期的不同阶段发生着变化，从1mm到6mm。可以把内膜分成为3个组织学的层：最上层为致密层，由密集的肥大的基质细胞组成；中层为海绵层，由大量腺体和少量穿插其中的基质组成；最深层为基底层，含有腺体的基部，其外围绕着稠密的基质。
二、子宫内膜的周期性变化——内膜周期
子宫内膜在月经周期中呈现的周期性变化，可以分为下列3期。
1．增殖期 相当于月经周期的第4～14天。子宫内膜显着地增殖是本期的主要特点。内膜迅速增生，腺体增宽加长，但不分泌。与此同时，分布于内膜表面2／3部分的螺旋动脉迅速生长。到增殖期末，内膜可达2～3mm厚。
2．分泌期 该期开始于排卵后，相当于月经周期的第15～28天，主要特点是腺体呈现分泌现象。在此期，内膜进一步增厚，螺旋动脉增长，卷曲程度进一步增加，内膜的腺体增大，腺细胞的胞浆出现许多颗粒，内膜呈现高度分泌活动。本期之末，由于黄体萎缩，内膜厚度减少，组织变得致密，使螺旋动脉卷曲、受压、血流受阻，在月经开始前4～24小时出现痉挛性收缩，内膜因缺血而坏死。当血管松弛时，血液即由断裂的血管流出，形成许多小血肿。
3．月经期 相当于月经周期的第1～4天。本期内膜的特点是出血与内膜脱落。剥离的内膜分散脱落与血液相混而流出。随后，残存的内膜组织又在新形成的卵泡的影响下开始增生，进行修复，从而又进入一个新的周期。
月经周期中子宫内膜的变化及其与相应卵巢周期的关系可见图2－4－2。
图2－4－2 月经周期中子宫内膜和卵巢的变化
三、月经周期的激素调控
自青春期起到绝经为止，除妊娠和哺乳期外，每月都有子宫内膜的周期性变化。子宫内膜的变化是直接受卵巢内分泌控制的，也是卵巢、腺垂体、下丘脑分泌的几种激素相互作用的结果。
1．卵巢甾体激素 卵巢至少合成3类甾体激素：雌激素、孕激素及雄激素。卵巢在排卵前主要分泌雄烯二酮和雌激素，排卵后则主要分泌雌激素和孕激素。一般认为排卵前发育中的卵泡是合成卵巢激素的主要部位，但其具体的合成细胞目前尚有不同看法。排卵后，颗粒黄体细胞主要合成孕酮和17α－孕酮等，而内膜黄体细胞合成雌激素。
雌激素的主要生物学作用是维持和促进女性生殖器官和副性征的发育。此外，它对中枢神经系统、代谢也有明显的影响，雌激素可引起子宫RNA和蛋白质的合成增加，它也引起DNA合成增加和细胞的分裂加速。因而在雌激素作用下，子宫内膜发生增殖期的改变，细胞增生与肥大，内膜增厚。构成内膜的3种成分——腺体、血管和基质细胞都增生，腺体变得更盘曲，上皮细胞高度增加，富有硷性磷酸酶。孕激素主要作用于子宫内膜和子宫肌。它是孕卵着床和妊娠维持所必需的激素。孕酮引起子宫内膜产生分泌期的变化：腺体扩张，分泌增加；腺上皮细胞的高度降低，细胞内出现糖原，但硷性磷酸酶的含量减少。子宫内膜的这些变化有利于孕卵着床前在子宫内的生存。由于雌激素调节着子宫孕酮受体的含量；因此孕激素的大部分作用都必须在雌激素作用的基础上才能发挥。
雌激素和孕激素的血中浓度随月经周期的不同阶段而发生波动(表2－4－1)。增殖期早期，雌二醇的浓度很低，在LH峰出现的前一周开始缓慢而后迅速升高，在LH峰出现的前一天达到峰值。有证据表明，这一雌二醇的高峰可以通过对垂体的正反馈作用触发LH的分泌，引起一个LH峰，并从而导致排卵。随着LH的下降血中雌二醇也下降。在黄体期雌二醇的浓度再次升高，在排卵后5～10天形成第二个峰。
表2－4－1 月经周期中血中各种甾体激素的浓度
血中孕酮水平在卵泡期一直保持很低；在LH峰开始出现时，血中孕酮轻微增加；排卵后5～10天出现孕酮的峰。
可见，卵泡期中，在雌激素的作用下，子宫内膜高度增生；排卵后，在黄体期雌激素和孕激素的共同作用下，子宫内膜进一步增生并呈现分泌活动。随血中雌．孕激素浓度的下降，子宫内膜脱落、出血，也就是月经期。
2．垂体的促性腺激素 卵巢的生卵功能和内分泌功能都直接受到脑垂体的控制。腺垂体通过分泌促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)两种促性腺激素调节卵巢的活动。FSH促进卵泡的发育；当FSH与少量LH共同作用时，卵泡发育成熟并分泌雌激素。月经周期中期的LH峰是触发卵巢排卵的原因。黄体的形成和维持也受到脑垂体的控制。在正常的周期中，黄体一般持续14天。前7天中黄体的生长可能是对中期LH峰的反应；而后7天，随着LH的下降，黄体则逐步退缩。LH促进黄体分泌雌二醇及孕酮，因此，排卵后，随黄体形成，雌、孕激素的血中浓度逐步升高达峰值；随LH水平下降及黄体退缩，雌、孕激素的水平也明显降低。
3．下丘脑促性腺激素释放激素 下丘脑的神经内分泌细胞通过分泌促性腺激素释放激素(GnRH)调节着腺垂体FSH和LH的分泌，并从而间接地调节着卵巢的活动。在GnRH的作用下，腺垂体FSH和LH的合成及分泌均增加。
4．卵巢甾体激素对下丘脑及腺垂体的反馈作用 卵巢甾体激素对下丘脑、垂体的反馈作用取决于剂量．时间以及生理状况。大剂量的雌激素一方面抑制GnRH的分泌，另一方面又降低垂体对GnRH的敏感性，结果使FSH的分泌减少(负反馈)。卵泡期初期连续投予雌激素，可以通过这种负反馈作用抑制后半期LH的升高以及排卵前的LH峰，这就是口服序贯避孕丸抑制排卵的原理。然而，排卵前，成熟卵泡分泌大量的雌激素，并经正反馈作用触发垂体分泌大量的LH。因此，于卵泡期的后半期，在内源性雌激素增加的同时，给予小量外源雌激素，可促进LH的大量释出。临床上已用于调整排卵日以及治疗黄体机能不全。在整个月经周期中，孕酮均抑制LH的分泌，而雌激素能加强孕酮的这一负反馈作用。雌激素和孕激素同时存在则能抑制FSH和LH的分泌，这就是雌激素与孕激素混合避孕丸使黄体期LH处于低水平的原理。
月经周期中卵巢、腺垂体和下丘脑各级激素间的相互作用可总结于图2－4－3。正常的月经周期是卵巢甾体激素、腺垂体促性腺激素以及下丘脑促性腺激素释放激素一级级调节的结果。因此，子宫内膜的周期性脱落、出血可以作为一个窗口，从中反映出卵巢、腺垂体和下丘脑的功能。切除双侧卵巢后，月经就不再出现。卵巢功能低下时，月经也不来潮。给予这种病人足够的雌激素，就可以引起内膜的增殖期变化；如再给予孕激素，则可使内膜转化为分泌期。当停上给予雌、孕激素时，月经很快来潮。这种用人工方法引起子宫内膜呈周期性变化，称为人工周期。用人工周期治疗闭经或月经紊乱，不仅可出现规律的内膜周期，而且通过雌、孕激素的反馈作用也可以调节腺垂体和下丘脑的功能。单纯给予雌激素，停药后，可引起增殖的内膜脱落、出血，这称为雌激素撤退性出血。有些妇女，在某个月经周期中，虽有卵泡发育，但无排卵，此时虽无黄体形成，但仍能来月经，这称为无排卵月经，其发生机理与雌激素撤退性出血相似。
图2－4－3 月经周期中下丘脑－垂体－卵巢各级激素间的相互关系
FSH——卵泡刺激素；LH——黄体生成素；+——促进；－——抑制
四、避孕对月经周期的影响
使用甾体避孕药、宫内节育器以及某些行输卵管结扎术以后的妇女，有可能出现月经周期的改变。
周期性服用合成的雌激素和孕激素的复合片时的“假周期”是在内膜受到高度刺激后激素突然撤退的结果。由于内膜变薄，也无相应的血管形成增加，出血倾向于逐渐减少，致成月经过少，偶尔在停药后发生长期的闭经。这种避孕药后的闭经更常见于用药前周期不规律的妇女。避孕药引起的闭经未必与用药时间有关。如前所述，正常规律的月经周期是下丘脑、垂体、卵巢功能的间接指标，避孕药后闭经常常反映正常激素关系的过度抑制。
注射长效甾体避孕药的妇女常出现正常月经周期的明显紊乱。闭经的发生率随用药时间成正比例增加，伴有偶见的不规则的点状出血。停药后，大多数妇女在一年内恢复正常的周期和排卵，但是生育力的恢复似乎比停用其他避孕方法更慢。
月经出血量过多是停用宫内节育器(IUD)的最常见原因。IUD引起月经量增多的机理可能包括：过量组织胺释放、毛细血管脆性增加和纤维蛋白溶解活性增加等。失血量可能与IUD的大小、形状及其在宫腔内的屈曲性有关。带含铜的IUDs时，月经失血量较少变化，这可能由于铜离子可刺激平滑肌收缩，并可通过对PGF2α的作用使内膜的血管收缩等。但其详细机理尚待研究。
输卵管结扎术后偶尔也可见月经紊乱。有人提出其机理可能是由于阻断了子宫动脉入卵巢的终支，引致囊性退变和卵巢的功能失常。用腹腔镜透热疗法行绝育术后，组织破坏量和血液供应紊乱的程度可能更大。行吸宫术的妇女中仅有1%出血多于5天。