输卵管结扎术并发症的防治

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第177页（12503字）

输卵管结扎术的并发症可分手术中、手术后近期和手术后远期3种情况。

一、手术并发症

(一)脏器损伤

1．膀胱损伤

(1)原因：

①手术前未能排尽膀胱内的尿液，膀胱膨胀造成位置过高。

②手术时切口的位置过低。

③局部浸润麻醉过多过深或患有盆腔炎症，使局部膀胱解剖层次不清楚。

④手术者责任心不强，误伤膀胱。

(2)症象和诊断：

①膀胱壁层有丰富的静脉丛，如在切腹膜时导致出血较多，必须警惕有否误伤部分膀胱壁层。

②膀胱壁完全性损伤时，可见尿液外溢和光滑的膀胱粘膜面，而触不到腹腔内脏器。

(3)预防：

①手术前必须排尽膀胱内的尿液。

②选择合适的切口位置。

③局部麻醉不要过多、过深。

④手术前仔细做盆腔检查，注意有否炎症或粘连。

⑤施行手术的医务人员应认真负责，熟炼掌握绝育技术，要做到解剖层次清楚。

(4)处理：损伤膀胱壁血管时，及时缝合止血。膀胱全层损伤时，应立即修补，膀胱壁割口修整齐和止血后，分两层缝合，第一层用“00”肠线间断缝合破口肌层，注意切勿穿过粘膜；第二层用1号丝线或“00”肠线间断缝合膀胱外层筋膜。术后保留导尿管7天左右，加用抗菌素预防尿路感染。

(5)预后：如割面不大，发现后立即修补，正确处理，一般不会留下后遗症。

2肠管损伤及肠系膜损伤

(1)原因：

①切开腹膜时，医务人员如不认真，会误将腹膜与肠管一起钳夹，切开时直接损伤肠管。

②医务人员在寻找输卵管时，损伤肠管或肠系膜血管。

③医务人员在分离肠管与生殖器粘连时，误伤肠管。

(2)症象和诊断：

①损伤肠系膜时，根据伤口部位、大小和损伤血管与否，有少量渗血或活跃出血。

②肠管壁全层损伤，可见肠曲肌肉收缩、粘膜外翻，伴有肠内容物溢出和臭味。或在手术中发现腹腔内“冒气”，应警惕肠管损伤。未损及肠管全层时，无肠内容物外溢。

(3)预防：

①手术前灌肠或肌缓溶剂，以防肠胀气。

②切开腹膜时，一定要判明没有夹着肠管时才能切开。

③寻找输卵管时，要做到“稳、准、轻”：切勿扣紧卵圆钳或用有鼠圆卵钳；切勿用力牵钩，以免误伤肠曲。

④盆腔有粘连时，要清楚暴露手术野，认清解剂系，小心剥离，切勿伤及肠管。

⑤医务人员要有高度责任心和娴熟的操作技术。

(4)处理：发现损伤及时修补。

①肠系膜损伤，如无出血，用1号丝线缝合损伤部位。如损伤血管用4号或7号丝线缝合结扎止血。

②肠管壁未完全损伤时，用1号丝线作肌层内翻间断缝合。

③肠管壁全层损伤时，暴露和清洁伤口后，横行或环形缝合伤口，以防肠腔狭窄。第一层用1号丝线肠壁全层间断缝合；第二层作间断浆肌层内翻缝合。

④肠管损伤严重时，行部分肠管切除并作肠吻合术。术中应对肠管仔细检查，以免遗漏其他部位的损伤。

⑤手术后禁食1～2天，静脉输液，补充电解质和维生素，必要时胃肠减压，并应用抗菌素预防感染。待肠蠕动恢复或排气后，改吃流质或半流质饮食，一周后可进软食。

(5)预后：及时发现加以修补，正确处理，不会留下后患。若未及时发现，手术后将出现内出血或急性腹膜炎，须再次进行手术治疗，处理不当将危及患者生命。

(二)出血

1．原因

(1)由于操作损伤输卵管系膜、盆腔内静脉或卵巢，均可引起出血或形成血肿。

(2)分离有粘连的输卵管时，可能发生断裂而出血。

2．症象和诊断

(1)手术中发现出血或血肿，即可诊断。

(2)操作过程中有活跃出血时，应用纱布压迫后，立即延长切口，查清出血和损伤部位，及时处理。

3．预防

(1)手术操作要“稳、准、轻”，结扎输卵管峡部血管较少区。

(2)切口位置合适，切口不要过小，以免增加手术困难。

(3)结扎手术结束后，再次检查结扎处及附件组织有无出血或血肿。

4．处理

(1)发现出血立即钳住出血点，结扎或缝合止血。

(2)发现输卵管系膜血肿时，应剪开系膜，清除血肿，结扎止血后缝合系膜。血肿较小，压迫止血后不继续增大的可不必处理。

(3)输卵管或卵巢损伤严重，止血有困难，必要时需切除输卵管，或部分或全部卵巢。

5．预后

发现出血或血肿，及时止血无不良反应。如手术中未发现，严重的活动性出血，手术后短时间内可导致失血性休克，须再次开腹进行手术，寻找出血部位做必要处理，有可能需切除部份脏器，处理不及时将危及患者生命。

(三)麻醉意外

1．原因

(1)对麻醉药有过敏体质者，使用前未作过敏试验。

(2)医务人员错用麻醉药品。

2．症象和诊断

(1)出现过敏反应，轻者出现皮肤发红或荨麻疹，重者可出现呼吸困难，血压下降，以致过敏性休克。

(2)局麻部位疼痛、肿胀、出血或皮肤变色等异常现象时，必须核对麻醉药。

3．预防

(1)手术前询问患者有否过敏史，并做普鲁卡因等麻药的过敏试验。

(2)仔细核对麻醉药名。

4．处理

(1)根据过敏反应轻重，决定终止手术与否，采取抗过敏或抗休克等紧急措施。如反应较轻者，改用麻醉方法后再进行手术。

(2)误用麻药时根据患者的不同反应，可用生理盐水局部稀释或做局部组组织切除，以防坏死，并应用抗菌素预防感染。

5．预后

过敏反应轻者及时处理后无不良反应，并应告诫患者今后禁用这类麻醉药；重者，发生过敏性休克，可因持续性低血压和呼吸衰竭而危及生命。

(四)腹腔镜绝育术特有的并发症

(1)在放置举宫器时造成子宫穿孔或宫颈撕裂，其诊断和处理详见人工流产的并发症。

(2)操作不熟练，以致绝育用的硅胶环或夹脱落在盆腔内，尽可能利用腹腔镜的异物钳将它取出，不能取出时可随诊观察，一般无症状。

(3)皮下气肿：操作不熟练，气腹针未穿刺进入腹腔即充气以致皮下气肿，局部有捻发音，可助诊断。及时发现终止充气，数日后可自行消失，不需治疗。

(4)少见的严重并发症：如气栓、心跳骤停。全麻意外甚至死亡。发生以上严重情况时，应立即停止手术，进行对症的抢救处理。

二、手术后近期并发症

(一)感染

1．原因

(1)手术用品或患者切口皮肤或手术者洗手消毒不严。

(2)原有慢性盆腔炎病史者。

(3)手术中反复操作损伤组织、形成血肿或遗留异物(如纱布等)后继发感染。

2．症象和诊断 根据感染部位和轻重而异。

(1)腹壁切口感染

①感染初期切口局部出现红、肿、热、痛。可伴有发烧。

②伤口有脓性分泌物排出，说明已感染化脓。

③腹壁可摸清边界不清的包块，伴有压痛和发烧，应考虑为腹壁深部感染。

(2)盆腔感染

①下腹痛。腹部检查时有明显压痛和反跳痛，有时可摸及包块。

②发烧，体温可达38℃以上，伴有头痛、食欲不振、恶心呕吐、心慌甚至寒战。

③阴道分泌物增多。

④阴道检查时，生殖器有触痛，附件可触及有明显压痛的增厚或形成包块。

3．预防

(1)术前详细询问患者病史并做盆腔检查，有炎症时暂缓手术。

(2)严格执行无菌操作。手术前后，清点敷料和器械。

(3)医务人员的手术操作要做到“稳、准、轻、细”，减少组织损伤。手术时发现输卵管有炎症应作输卵管全部切除术。手术后要用预防性抗菌素。

4．处理

(1)切口处早期感染可局部热敷或理疗；全身感染应使用抗菌素；如已化脓应切开引流，每日换药；腹壁深部感染久治不愈者，注意腹壁窦道形成，在炎症控制后，应彻底切除病灶。

(2)盆腔感染者应卧床休息，要加强营养和采用输液疗法。根据抗菌素敏感试验选择有效抗菌素，治疗要彻底。已形成脓肿应切开引流。可辅以中药清热解毒治疗。

5．预后

(1)腹壁切口浅层感染，一般切开引流和换药后，能迅速愈合，无不良后遗症。但腹壁深层感染治疗不彻底，形成窦道或多数瘘管，与生殖器相连时，最终为了彻底清除病灶，有为此切除子宫的病例报道。

(2)急性盆腔炎治疗不及时，能发展成弥漫性腹膜炎，如化脓性腹膜炎易导致脓毒血症、败血症或出现中毒性休克，甚致于丧命。盆腔感染治疗不彻底能迁延成慢性盆腔炎或盆腔粘连导致慢性腹痛，将影响患者健康和劳动能力。

(二)出血和血肿

1．原因

(1)主要是手术时止血不彻底，又未及时发现。

(2)凝血功能异常者，手术前未发现。

2．症象和诊断

(1)腹壁浅层出血形成血肿时，局部有硬结隆起和疼痛，可伴有低烧。

(2)腹壁深层或盆腔血肿，如为腹直肌血肿，盆腔检查时在腹膜外和切口周围可摸及包块。如附件有包块，但无明显感染症状时，应考虑盆腔血肿。

(3)手术后很快出现脉快、血压下降、贫血症，以致发生失血性休克时，应考虑有严重内出血，可用腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺来帮助诊断。

3．预防 医务人员应加强责任心，操作要“稳、准、轻、细”，避免损伤组织，严格止血，手术后加强观察。

4．处理

(1)手术后发现及时，血肿小者可采用压迫止血；有活动性出血者，应打开切口清除血块后，重新止血缝合。

(2)血肿液化者可在无菌条件下抽出积液，如已感染应切开引流。

(3)有进行性出血并出现失血症状者，应立即开腹手术，清除血肿，查明出血部位，严格扎缝止血，并纠正血容量。

(4)手术后发现出血或血肿，应采用抗菌素预防感染。

5．预后 手术后发现腹壁少量出血或较小的血肿可采用压迫止血外，其他均需进行再次手术，并潜有继发感染的可能。活跃性出血引起失血性休克者，后果更严重。

(三)腹腔内遗留异物

此症极少，但确有遗留纱布的病例。

1．原因 主要是医务人员责任心不强，手术时麻醉效果不佳，反复用纱布填塞患者的鼓肠或大网膜，手术后未取出，又未清点纱布数目，心致遗留在腹腔内。

2．症象和诊断

(1)手术后持续性腹痛，发热，抗菌素治疗无效者。

(2)腹部可摸及边界不正的包块，有明显压痛。

(3)可伴有肠梗阻症状。严重者可出现急性腹膜炎或败血症。

(4)有以上症状时应警惕异物遗留，详细回忆手术经过，进行X线或B型超声检查有否不正常阴影。

3．预防

(1)医务人员要加强责任心，严格执行手术常规；手术前后清点敷料。

(2)手术有困难，麻醉效果不满意时，必须加用其他麻醉药，待患者安静后再进行手术。

(3)需要将纱布置入膜腔时，必须用止血钳固定纱布一端在切口外，以防纱布遗留。

4．处理

(1)一旦明确诊断，应立即开腹取出异物。并检查脏器有无损伤。

(2)手术后应用抗菌素和全身支持疗法。

5．预后 决定于及时明确诊断和取出异物，手术后积极治疗预后较好，不然预后不可设想。

三、手术后远期并发症

(一)慢性盆腔炎

1原因

(1)手术后盆腔感染，治疗不彻底逐渐形成慢性盆腔炎。

(2)手术前原有慢性盆腔炎。

2．症象和诊断

(1)急性盆腔炎症象得到好转，但继续存在或反复发作。

(2)以低烧、下腹痛和腰骶痛为主，月经期和性交后加重，或伴有月经异常和白带增多。

(3)盆腔检查附件有增厚或包块，伴有压痛。

3．预防

(1)严格无菌操作，手术后感染应积极彻底治疗。

(2)严格掌握手术适应证，有可疑炎症者暂缓手术。

(3)提高操作技术。

4．处理 慢性盆腔炎治疗比较困难，多数采用综合疗法。

(1)全身支持疗法，加强营养以增强体质。

(2)局部热敷、理疗或封闭疗法。

(3)有急性或亚急性发作时加用抗炎治疗。

(4)配合中药治疗。

(5)附件有包块，保守治疗无效时可采用手术治疗。

5．预后 慢性盆腔炎难以痊愈，影响患者的工作和身心健康。

(二)肠粘连

1．原因

(1)手术中医务人员操作不熟练，反复钳夹肠管或大网膜，

形成粗糙面粘连。

(2)手术中损伤肠管行肠修补或吻合术后粘连。

(3)无菌操作不严，手术后感染引起炎性粘连。

(4)手术中出血或形成血肿，清除血肿后局部粗糙面形成粘连。

(5)腹腔内遗留异物。

2．症象和诊断

(1)手术前无肠粘连的病史和症状，手术后出现不完全性或完全性肠梗阻症状。以腹胀腹痛伴有恶心呕吐为主，在排气后症状缓解，常在饮食不当后反复发作。

(2)发作时腹胀明显，腹部可见肠形或肠蠕动波，听诊时肠鸣音亢进。

(3)X线钡餐检查，见肠曲移动性较差，或肠腔内有液平面，可帮助诊断。

(4)腹腔镜检查能正确诊断盆腔或腹腔内有否粘连。对粘连带薄而范围不大的患者，可在腹腔镜下行松解术。

3．预防

(1)医务人员手术操作时要“稳、准、轻”，特别是在提取输卵管时。

(2)严格无菌操作。

(3)患者在手术后要加强体育锻练，如早起床活动。

(4)必要时于手术后加用抗菌素预防感染。

4．处理

(1)注意饮食调节，保持大便通畅。

(2)采用理疗、组织疗法或全身强壮疗法，如气功、太极拳等体育锻练。

(3)部分肠梗阻时可采用禁食补液、胃肠减压、通便等保守疗法，并使用抗菌素预防感染。

(4)完全性肠梗阻经保守治疗无效时再采用手术疗法，根据梗阻情况进行必要的手术处理。

5．预后 常因反复发作影响患者健康和劳动能力。完全性肠梗阻处理不及时能危及生命。

(三)大网膜综合征

1．原因

(1)同肠粘连的原因(1)、(3)和(4)。

(2)缝合腹膜时误将大网膜一起缝合。

2．症象和诊断

(1)胃肠道症状为主，间歇性发作时的下腹痛，可影响到上、中腹部，伴有食欲不振，恶心呕吐。

(2)平时弯腰行走，直立后加重心窝部牵引痛，躯干不敢伸直。

(3)切口部位有压痛，或可摸及包块。盆腔检查附件增厚有压痛，推动子宫时，加重牵引痛。

(4)应用腹腔镜检查时，见到大网膜粘连可确诊。

3．预防

(1)医务人员在手术操作时不要误缝大网膜。

(2)同肠粘连。

4．治疗 明确诊断后，手术松解粘连是治疗之本。粘连轻者在腹腔镜检查时即可分离。范围较广者需行剖腹松解术，术中防止再形成粘连。

5．预后 贵在及早确诊，及时处理，效果良好。绝育术后久治不愈的腹痛，应用腹腔镜检查后，有助于确诊。

(四)盆腔静脉瘀血症

1．原因

(1)输卵管结扎方法不当，折叠或切除过多。

(2)手术后盆腔炎性粘连，导致盆腔静脉瘀血曲张。

2．症象和诊断

(1)以下腹痛、腰痛和性交痛为主。

(2)月经经期延长，经量增多，与影响卵巢血运有关。

(3)植物神经功能紊乱表现为精神抑郁、烦燥、疲乏感；消化不良、厌食、腹胀；心慌气短等一系列类似神经官能症的征候。

(4)体症不明显，盆腔检查的特征为附件区有许多索条感，手指压迫后有空虚感，放松后又有充盈增厚感。

(5)利用盆腔静脉造影、腹腔镜、B型超声或放射性同位素113M铟扫描检查有助于诊断。

3．预防

(1)结扎输卵管以抽芯包埋法为好。

(2)同慢性盆腔炎。

4．处理

(1)对症治疗，辅以理疗和中药治疗。合并慢性炎症时，可参考慢性盆腔炎治疗。

(2)症状严重，久治不愈，确诊后可再行手术治疗。

5．预后 发生盆腔静脉瘀血症的原理尚不十分清楚，患者明显的症状常与客观体征不相符，临床确诊又比较困难，常误诊为神经官能症或慢性附件炎等，以致久治不愈，影响患者身心健康。如能确诊，对症状严重者采取手术治疗，术后辅以药物和心理疗法，症状可消失或好转。

(五)神经官能症

1．原因

(1)患者对手术有顾虑。

(2)医务人员服务态度不好，使患者产生恐惧和疑虑。

(3)患者在手术前就患有神经官能症。

2．症象和诊断 有以上诱因，手术后出现各种身体和精神方面的异常症状，但未发现相应器官有器质性病变者。

3．预防

(1)手术前作好宣传动员工作，患者应自觉自愿接受手术。

(2)医务人员要提高医德和医疗水平，加强责任心，改善服务态度，对出现的异常情况及时治疗，消除患者精神负担。

4．处理 明确诊断后，应有神经精神科和有关科室的医生协同治疗。

5．预后 早期诊断及时治疗，一般预后良好。如久治不愈将严重影响患者的身体健康、劳动和家庭生活等。

(六)绝育术后妊娠

1．原因

(1)输卵管残端自行吻合或输卵管形成新生伞端。

(2)输卵管结扎方法不合适，结扎过松易滑脱；或结扎不完全仍留部份通畅的管腔；结扎过紧易形成瘘管。

(3)生殖器畸形，漏扎异常输卵管。

(4)医务人员责任心不强，误扎其他组织，常见为圆韧带。

2．症象和诊断 绝育术后再次闭径伴有早孕反应，且证实为妊娠者。绝育术后突然出现急腹症，伴有内出血症状时，需警惕宫外孕的可能。

3．预防

(1)手术应选择输卵管抽芯包埋法为好，近端完整包埋在系膜内，远端固定在系膜外，以减少复通机会。

(2)结扎输卵管的部位和松紧度要适当，切除要彻底。

(3)避免在月经后半期行绝育术。

(4)医务人员加强责任心。要辨清输卵管必须追索至伞端，避免误扎其他组织或漏扎。

4．处理

(1)确诊后，宫内孕则行人工流产术，术后采用节育措施，如愿再次绝育者行人流术后作剖腹手术，查明再孕原因，并作输卵管切除术。

(2)确诊或怀疑宫外孕，有手术指征时，宜立即开腹探查，证实为宫外孕，抑是卵巢破裂，囊肿扭转或其他原因的急腹症，根据病因采用不同手术方式。

5．预后 绝育术后宫外孕容易误诊而造成严重后果。绝育术后出现腹痛伴有内出血症候时，不论有无闭经史需高度警惕宫外孕，做到早期诊断，及时治疗，一般预后良好。