不孕症的检查与诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第245页（23240字）
如前所述，不孕或不育的原因是多方面的，其检查项目也较繁杂。而这些患者情绪常焦虑不安。医务人员除热情，和蔼接待，取得患者信任合作，给予解除精神痛苦外，要根据病情，当地具有的医疗技术条件及所掌握的生殖医学知识，进行细致的检查。有些不孕症检查也具有治疗作用，例如，临床上常见到有些患者在取子宫内膜或作卵管通畅试验后就获妊娠。检查时，除了避免干扰可能已有的早期自然妊娠外，有些检查不能在同一个周期中进行。如经期取子宫内膜后不能在该次月经后作卵管通畅试验，以减少生殖器炎症。所以检查为时较长，需医、患密切配合。
不孕症的一般检查程序如下。
一、病史采集
初诊检查要详细询问男女双方一般病史，对不孕有关因素要详细了解。
1．一般情况 夫妇双方姓名、年龄、职业、家庭住址及电话，初诊日期和病史采集时间。
2．不育史 原发不育或继发不育，不育时间，曾否接受过检查治疗，效果如何。
3．婚姻史 结婚年龄，有无避孕史(方法、时间)、再婚史，是否两地分居。
4．月经史 初潮年龄、周期、经量、天数；周期与生活环境关系，排卵期体征(分泌物、腹痛、阴道流血)。
5．既往妊娠史 孕次、产次，末次生育时间；流产、早产、死胎；有足月分娩者需了解产时、产后有无异常(难产、产后大出血、人工胎盘剥离等)。
6．性生活史 房事频率、持续时间、是否在排卵期间同房、性交障碍情况；阴茎勃起、射精情况；有无阳痿、早泄、性欲异常等。
7．个人史 包括出生时及产后发育情况，重点询问是否足月顺产，是否使用产钳，有无产后窒息。出生后外生殖器情况，有无畸型、隐睾等。智力、视觉、嗅觉、听觉有无缺陷。青春期发育情况，特别要询问阴毛、腋毛，遗精出现的年龄。
8．家族史 父母是否近亲结婚，有无遗传病史、性病史，双亲及兄弟姐妹的妊娠，生育情况。
9．环境、职业因素 职业性质、劳动强度，长期站立或强迫体位，高温、放射线或化学毒品(如铅、镉等重金属)接触史，是否食用粗制棉籽油，有无烟、酒嗜好等。
10．既往病史 结核、血吸虫、消耗性疾病、内分泌及代谢病，如：柯兴氏病，阿迪森氏病，肾上腺皮质增生等及严重营养不良。
对男方要询问有否慢性呼吸道疾病，如支气管扩张、慢性支气管炎伴有死精；糖尿病、肝炎、肾衰伴有性功能减退、阳痿、男性乳房发育；青春期后腮腺炎伴有睾丸炎；泌尿生殖系统感染，如性病、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎等；泌尿生殖系统外伤，如睾丸与精索扭转或严重外伤等。
对女性要特别问及有否性病、阴道炎、盆腔炎及其他生殖系统病史；有无产后大流血史；有无非产后乳汁分泌等。
11．手术史 手术时间、地点及术前、术后异常情况。
男方：膀胱颈部手术，尿道成形术、前列腺手术、腹股沟疝修补术、鞘膜积液手术，隐睾治疗术。
女方：阑尾炎、肠梗阻、宫外孕、卵巢肿物等下腹部手术，人工流产等宫腔内操作史。
12．药物史 抗肿瘤药物；环磷酰胺、长春新碱、苯丁酸氮芥；激素类药物：雄激素、雌激素、肾上腺皮质激素等；抗高血压药物：安体舒通、α－甲基多巴、呱乙啶、心得安等；长期大剂量使用抗癫痫药物和镇静剂等，以及其他特殊药物史。记录时应包括药物的种类、剂型、剂量、疗程及最后服药时间。
二、体格检查
1．全身体检 身高、体重、血压、体型、心、肝、肾等器管检查；第二性征发育情况、毛发分布、乳房发育情况，有无分泌物；视野、嗅觉、听觉检查。
2．泌尿生殖系统检查 女性常规妇科检查：阴道有无膈膜、宫颈糜烂，子宫大小、位置，附件情况等，取阴道分泌物查滴虫、霉菌等。
男性泌尿生殖器检查应采取直立位，按顺序逐个进行检查。
(1)阴茎：有否阴茎畸型，如：尿道上裂、下裂；外伤疤痕，硬结；包茎。
(2)阴囊及腹股沟区域：有无手术及感染后疤痕，鞘膜积液，淋巴结肿大，腹股沟斜疝。
(3)睾丸：有无隐睾，睾丸的轮廓、体积、质地及弹性。睾丸体积的测量可用睾丸体积测量模型做比拟法测定；也可用卡尺测定睾丸的长、宽、厚度。正常成年男性睾丸体积分布在12～25ml之间，15～25ml者占95%。睾丸体积小于4m1，往往预示睾丸功能不佳。
(4)附睾：检查时应注意附睾头、体、尾各段的轮廓是否光滑、完整；有无肿大、结节、触痛，质地如何。
(5)输精管：正常可在阴囊内扪及精索段输精管。扪诊时应注意输精管粗细是否均匀、完整；有无结节及触痛。
(6)精索静脉：取立位扪诊。如果视见迂曲的静脉团，为Ⅲ度精索静脉曲张；只扪及迂曲的静脉为Ⅱ度精索静脉曲张；采用Valsalva检查法，嘱患者屏气，增加腹压，如果扪及增粗的精索静脉时为Ⅰ度精索静脉曲张；如果Valsalva检查法阴性而通过特殊的诊断仪器(红外线测温器、遥测温度记录器、接触测温器等)测出阴囊表皮温度增高时则为亚临床型精索静脉曲张症。
(7)肛诊：当疑有前列腺和精囊病变时需要进行肛诊检查。肛诊检查时应注意并记录前列腺大小、质地、光滑度，中央沟是否浅平，有无结节及触痛，肛门肌张力如何。必要时做前列腺按摩液检查。正常精囊肛诊时不能触及，慢性炎症时可触及并伴有触痛。
三、男性一般实验室检查
1．精液常规检查 精液是由精子和精浆组成。精子由睾丸产生，精浆则是由附睾、精囊、前列腺和尿道腺体等附属性腺分泌物组成的混合液。精液分析是判断男性生育力的重要指标。
(1)精液的采集和运送：
①病人在提供精液样本之前必须禁欲3～7天，包括无遗精。
②病人初诊时，应间隔1～2周，取2～3次精液，进行检查。因为同一个体精液分析结果变化范围较大，不能凭一次精液分析结果就下诊断。
③收集精液的广口容器应干燥、干净、不能有溢漏；采集精液的容器应标明患者姓名，检查号码，采集时间及日期。
④最好让患者在医院或实验室周围一个安静房间内采集全部射出的精液，如果患者是在家中采集精液，必须使精液样本保持在一定温度(20～37℃)或置于贴身衣袋中1小时之内送检。
(2)精液的采集方法：
①手淫法：让病人以手淫方式采集精液。此方法影响精液分析的因素较少。
②避孕套法：手淫取精确实有困难者，必要时也可用不含润滑剂和任何杀精药的避孕套在性交射精后收集精液。精液射出后应立即倒入干净、干燥的玻璃容器内，否则长时间置于避孕套内会影响精子活力测定的准确性。
③不能使用性交中断法采集精液，因为此方法很容易丢失射精时的第一部分高密度精子，且精液也容易受到阴道液的污染。
(3)精液外观及气味：正常为灰白色或乳白色。禁欲时间较长者，精液多呈浅黄色；黄棕色提示生殖道炎症；红色为血精，多见于精囊前列腺炎；某些疾病也可伴发血精，如：前列腺癌，精阜乳头状瘤，紫癜，会阴部外伤后。精液有特殊腥味。
(4)酸碱度：正常精液略呈碱性，pH7．0～8．0。若精液pH过酸(＜7)伴无精子及精液量少且不凝固，可能为输精管精囊发育不良；过碱(pH＞9)常提示生殖道感染。此时精子活力会大大下降。
(5)液化时间：刚射出的精液外观呈稠厚胶冻状物，10～30分钟内液化变成稀薄的水样液体。若在25℃室温1小时内不液化，应考虑为液化异常。多见于精囊前列腺炎的病人。
(6)精液量：可用刻度量筒或将精液抽吸到刻度注射器中测定并记录体积。正常量2～6ml。精液量与禁欲时间长短密切相关。如果精液量少于1．5ml或多于8．0ml应视为异常。精液量过少时应考虑是否有附属性腺功能障碍，收集方法不当等因素。如果有情欲高潮但无精液射出时应考虑是否有逆行射精。
(7)精液的粘稠度：测定方法是将精液通过注射器针头(21G，内径0．08mm)轻轻滴入容器以检查精液粘稠度并作记录。正常样本离开注射器针头时形成不连续的悬滴，异常粘稠样本的悬滴可呈丝状，长度大于2cm。
(8)精子活动率：首先将一滴样本滴在载玻片上，压上盖片，置于10×10倍镜下观察总体精子活力，然后在10×40倍镜下随机选择10个不同视野(不要选择玻片周边视野)对每个所见的精子活力进行分类。至少观察100个精子，并用一般实验室计数器进行分类记录，并计算出活动精子占总体的百分率，即为精子活动率。精子活力分类标准如下：
a(Ⅲ°)具有快速前向直线运动；
b(Ⅱ°)缓慢或迟纯的直线或非直线前向运动；
c(Ⅰ°)原地或无前向运动；
d(0)不活动。
正常精子活动率(a+b+c)≥60%，(a+b)≥50%。
(9)精子凝集度：方法与观察精子活动率相同。随机选择10个不同视野，至少计数100个精子，计算出凝集精子的百分率。观察时应注意凝集方法(头－头，头－尾，尾－尾)并记录。正常精子凝集率＜10%；若＞10%，常提示可能存在生殖道感染或免疫学上的问题。
(10)非精子细胞成分：精液中除含有精子外，可能还混有尿道上皮细胞、不成熟生精细胞和白细胞等。这些细胞在非染色条件下观察统称为圆形细胞。可使用正甲苯胺蓝过氧化物酶染色法区分完整的中性多形核粒细胞、淋巴细胞和未成熟生殖细胞。前者染色后为棕色，后者不着色。
(11)精子存活率：不活动的精子不等于死精子。为区别死精子还是活精子可用体外活体染色技术测定活精子与死精子的比例。有两种方法可供使用。
①单纯伊红法：滴一滴(10～15μ1)新鲜精液与一滴0．5%伊红y水溶液于载玻片上，混匀后覆盖以盖玻片，1～2分钟后普通光镜下观察，死精子呈红色；活精子不着色。
②苯胺黑伊红法：取1滴精液与2滴1%的伊红y水溶液混匀，30秒后加入3滴10%苯胺黑水溶液混匀。最后滴1滴精液－伊红－苯胺黑混合液于洁净载玻片上，制成涂片，空气中自然干燥。普通光镜下观察，死精子呈红色，活精子不着色。相差显微镜(400倍)下观察，死精子呈黄色，活精子呈浅蓝色。观察100个精子，并计算出存活精子百分率。
(12)精子密度和精子总数：精子密度是指单位体积内的精子数。精子总数则是每次射精中精子的总含量。计算公式为精子密度×精液量。
精子计数方法：精液一般稀释20倍，如精子密度过高或过低可酌情稀释50倍或10倍。将一滴(10～15μ1)已稀释并混匀后的样本置于计数池与盖片之间，静置片刻，在10×40倍显微镜下观察，并记数位于计数池中央方块中四个角和中央方格即：5a、5b、5c、5d、5e内的精子数(见图8－3－1)，记数时只计数精子，不计数其他成分；以精子头部为计数标准，精子头在格外不予计算。
图8－3－1 精子计数
结果计算公式：
精子数ml=5个中方格内的精子数×稀释倍数×放大因子(5×104)
例如：5个中方格内精子数为60，每m1精子数为60×20(稀释倍数)×5×104=60×106。
精子稀释液配方：NaHCO35g；40%甲醛1ml；蒸馏水加至1000ml；龙胆紫0．1～0．5ml。
2．精子形态学检查——改良巴氏精子染色法 改良巴氏染色法可以清晰地区别嗜碱性及嗜酸性细胞成分，也可详细检查细胞的染色质，对检查精子形态学及未成熟生精细胞均有实用价值。
(1)标本制备：可以直接涂片，也可将精液离心后，去除精浆，然后用温生理盐水洗涤并调整精子浓度至50×106／ml，推片后，空气中自然干燥。
(2)染色过程：将玻片置于95%乙醇和乙醚液(1∶1)内固定5～6分钟；80%、70%、50%乙醇，各10秒；蒸馏水10秒；Havris苏木精，3分钟；自来水冲洗，3～5分钟；Scott氏液，4分钟；蒸馏水，1秒；50%、70%、80%、95%乙醇，各10秒；橙黄G6溶液，2分钟；95%乙醇×2各10秒；氨基乙烷36或50(EA36或EA50)5分钟；95%乙醇×3，各5秒；无水乙醇×2，各2分钟；二甲苯×3，各1分钟；(二甲苯如变成乳白色时，应予更换，并立即用Depex封装剂封固)。
(3)结果：封片后在油镜(10×100)下至少观察100个精子并计算出正常形态精子百分率。正常形态精子百分率应大于60%。
3．精子穿透试验
(1)性交后试验：性交后试验是测定性交后一定时间内宫颈粘液中活动精子数，籍以评价精子穿透宫颈粘液功能。
①时机选择：性交后试验应尽可能在排卵期进行。排卵期可根据临床指标(基础体温、宫颈粘液的改变和阴道细胞学检查)来确定。必要时辅以超声波检查。试验前嘱夫妇禁欲3天。
②标本采集：用不带针头的注射器或吸管在性交后2、4及6～10小时分别汲取阴道后穹窿、宫颈口及宫颈管的粘液样本置于载玻片上，在10×40倍显微镜下观察精子的存活情况。
③结果评估：
a．阴道后穹窿样本：通常在性交后2小时汲取样本，因为精子通常在女性阴道酸性环境中仅存活2～4小时。检查阴道后穹窿样本的目的在于查明精子是否已进入阴道。
b．宫颈口样本：宫颈口周围聚集的精子数量随性交后时间的推移而变化。一般说来，有生育力的夫妇在性交后4小时，宫颈口粘液中每高倍视野(400倍)可见25个以上活动良好的精子(a、b级)或10个以上直线快速运动的精子(a级)。如果每高倍视野中精子数不足5个，特别是活力差(b级)则表明精子活力低下，精子数量不足或宫颈粘液异常。
c．宫颈管样本：性交后6小时，每高倍视野(400倍)下可见到10个以上活动良好的精子(a、b级)。宫颈粘液中精子活力分级与精液常规检查相同。
(2)精子毛细管穿透试验：精子毛细管穿透试验由Kremer(1965年)设计，是通过测定精子穿透毛细管中宫颈粘液的能力来评价精子活动力的一项特殊检查方法。适用于性交后试验阴性或异常者。
①方法：Krerner精子穿透计是在一块玻片上胶合一个半圆形精液贮池，然后在第一块玻片上粘合上第二块标有刻度(crn)的玻片(约比第一块玻片短1．5crn)其一端距贮池5mm(见图8－3－2)。穿透用毛细管长10～15cm，内径为0．9～1．0mm。
图8－3－2 Kremer精子穿透计
②操作步骤：将宫颈粘液吸进毛细管，确保无气泡。用胶泥封闭管腔一端，并迫使毛细管另一端流出半滴粘液，然后将这一端插入精液贮池内0．5cm，贮池内盛有新鲜精液(射精后1小时之内)0．2ml。最后将其垂直放入37℃水浴箱内，1小时观察结果，测定精子在毛细管中的穿透高度。
③结果评估：
a．穿透深度：毛细管中领先精子到达的高度(cm)；
b．穿透密度：选择精子穿透最多一段毛细管，低倍视野下(10×10)观察整个宫颈粘液内精子数；
c．活动力：将毛细管中上1／3段中精子的前向运动分为0～Ⅲ级：0级：无前向运动精子；Ⅰ级：前向运动精子占25%；Ⅱ级：前向运动精子25～50%；Ⅲ级：前向运动精子超过50%。最后将各项指标进行评分(见表2)，取各项累积分值(见表3)。
表8－3－1 指标评分
表8－3－2 累积分值
(3)精子——宫颈粘液接触试验：精子——宫颈粘液接触试验是检测宫颈粘液和(或)精子有否抗精子抗体存在。但此方法特异性及灵敏度较低，可用于免疫学检查前粗筛检查。
①方法：将5～10μ1排卵期宫颈粘液和等量已液化的新鲜精液置于载玻片的一端，充分混合。将同一精液样本(10～15μ1)置于载玻片的另一端，作为精子活力的自身对照。在玻片两端放置盖片，存放于湿润培养皿中，室温下30分钟后观察并计算快速摆动的精子百分率。不活动及摆动缓慢的精子不属于计算范围。向前缓慢移动和间歇性向前移行的摆动精子，应计算在内。
②结果评估：阴性：摆动精子为0～25%；弱阳性：摆动精子为26～50%(应重复试验)；阳性：摆动精子为51～75%；强阳性：摆动精子为76～100%。如用丈夫的精液和妻子的宫颈粘液接触试验阳性，须用供精者精子与妻子宫颈粘液，丈夫的精子与供者的宫颈粘液做交叉试验，以辨别抗体是来自精液或宫颈粘液。
4．精液生化检查 首先将液化的精液离心，然后取上层精浆做生化测定。检查项目包括：果糖、酸性磷酸酶、柠檬酸、蛋白质、游离氨基酸以及锌、铜、铁、钙、镁等微量元素测定。本文主要介绍果糖和酸性磷酸酶的测定。
(1)果糖测定：
①方法：常用间苯二酚法。
②结果评估：果糖主要由精囊产生，是精子能量代谢的主要来源，与精子活率相关。精囊炎、精囊先天性缺如或发育不良，精浆果糖含量会降低。
(2)酸性磷酸酶：
①测定方法：β－甘油磷酸法。
②结果评估：酸性磷酸酶主要来源于前列腺。其生理功能是通过磷酸化过程水解精液中的磷酸胆碱、磷酸甘油及核苷酸等物质，与精子活力和代谢有关。慢性前列腺炎时含量降低。
5．精液常规检查结果的评估 精液常规分析在诊治男性不孕症中具有非常重要的意义。但首先必需明确，精液常规分析的各项指标(不包括无精子和完全死精)并非精子受精能力的直接而可靠的客观指标，而只是间接和相对的指标。其次，精液常规分析结果更容易受众多因素的影响而使结果经常出现极大的波动性。因此，在解释精液常规分析时要注意以下几个方面。
精液常规客观指标具有很大波动性，任何正常男子的精子密度、活力、形态和精液体积在不同标本之间可有数倍的变异，特别是精子计数。例如，12例正常男子在9个月过程中所做12次精液分析，其结果的变异列表如下：
表8－3－3 12次精液分析结果
引起变异的主要原因是禁欲时间的长短。进行性延长排精的间隔时间达1周，精液体积可增加0．4ml／天，精子浓度增加10～15×106／ml／天，总计数可增加50～90×106／天。但禁欲5～7天似乎对精子活力与形态影响不大。然而，随禁欲时间的继续延长，因精子老化而其活力可能逐渐下降。相反，频繁射精可导致精子计数的明显减少。对17例正常男子在不同禁欲时间内分别收集3次精液标本，第1次标本在禁欲3～7天后，第2次是在每天连续排精的第5天时采精，然后停止每日排精4天后再次收集第3次标本。结果发现精子计数的波动与每次精子浓度有关，故按精子浓度分为4组进行比较(见表8－3－4)。
表8－3－4 精子分析结果比较
由上表可见，在前3组中连续4次射精后精子计数下降了1／4。但精子活力及形态的变化不大。
精液分析中另一常见现象是精子计数的变异往往难以解释，似乎是内在的自然波动。这种原因不明的计数变异，特别在少精子症患者中尤为常见。因此，在我们对少精子症的诊治中绝不可根据1次精液常规的结果做结论。其次，在判断治疗效果时，既不能根据1次分析结果做出有效或无效的结论，同时也必需设置用安慰剂作双盲试验对照。例如对4例少精子症患者在长达12个月，每例分三期交替(基础对照期，给药期和安慰剂期)每期4个月，每个月取精液标本1次，结果发现，两次交替进行的给药期和安慰剂期中精子计数的变异波动很大，两者之间或无区别，或者安慰剂期的精子计数甚至高于给药期，而对照期则普遍低。这一研究充分说明，如果不设安慰剂双盲试验和对照，必然导致药物治疗有显效的不够科学的结论。此外，因给药和安慰剂后精子计数一般均高于基础对照期的均值，因而同时也说明，既使设计4次标本平均值的自身对照，也难以准确判断药物的效率。所以在我们根据精子计数结果判断疗效时，必需考虑精子计数的这种内在的，有时是难以解释的自然变异。仅根据1～2次治疗前后的精子计数结果做结论是值得商榷的问题。但是，我国目前男性不孕症的治疗研究中，比较普遍的问题是研究设计不完全合理，然而，设立双盲对照又难以被不育症夫妇所接受，这的确是一个有待商榷的难题。有人建议在2～3个月内收集3～6次精液标本可提高结果的可靠性。
综上所述，我们认为：
(1)精液常规分析的各项指标在不孕症的诊断中虽具有十分重要意义，但其结果受众多因素的影响并往往难以解释的内在的变异性。除在方法上要标准化，规范化之外，对结果的解释与评估要十分小心。
(2)在不育症的诊断与治疗效果的判断时绝不能根据1～2次精液常规分析作出结论。对少精子症的治疗应设安慰剂双盲对照，治前的自身对照并不能准确判断治疗效果。
(3)无精子症的诊断至少应进行2～3次分析结果，而且要经过离心后镜检的证实。
6．内分泌功能检查 内分泌因素所致的男性不育症的诊断，除依据临床症状与体征外，必需进行内分泌学客观检查。
(1)内分泌学检查的指征：
①男性第二性征发育不全或缺如。
②各种原因或原因不明的小睾症。
③各种原因所致的梗塞性无精子症。
④原因不明或持发性少精子、弱精子、死精和无精子症。
⑤疑有各种原因所致的睾丸原发和继发功能衰竭。
⑥疑有高泌乳素血症或泌乳素瘤。
⑦疑有某些先天性肾上腺皮质增生或其他假两性畸型的可能。
⑧疑有抗雄激素综合征的可能。
(2)生殖激素的基础值：血清中生殖激素一般采用放射免疫测定法，这是一种高特异性、高灵敏度、高精确度的测定方法。
在男性临床经常测定的激素有4种。垂体分泌的3种多肽激素：黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和泌乳素(PRL)；睾丸分泌的1种甾体激素：睾酮(T)。其正常范围可参考书后附录。
(3)激素基础值的临床意义：
①FSH、LH和性激素均正常，基本上可排除高低促性素型性功能低减(HH)，但不能排除输精管道和副性腺疾病所致的不育症。精液分析可提供重要诊断依据，如果出现无精子和(或)伴有精浆果糖低则提示梗塞性无精子症或先天性输精管缺如和精囊腺发育不全。
②FSH、LH、T均低，这种低促性腺激素型低性腺激素一般为下丘脑、垂体功能低减、继发睾丸功能低减。常见有特发性低促性腺激素型性功能低减(IHH)，包括Kallmann′s综合征和后天性垂体、下丘脑器质性病变或损伤。
③FSH主要反映曲细精管功能状态。由于精子发生障碍所致的无精子症患者血FSH升高，超过正常值3倍以上，提示曲细精管损伤严重到生精上皮不可逆性损伤，常可取代睾丸活检。
④FSH、LH升高，T和T／LH比值降低，这种高促性腺激素型性功能低减提示原发性睾丸功能衰竭，如Klinefelter′s综合征，严重精索静脉曲张、放射线和药物损伤等引起的无精子症。
⑤PRL明显升高，FSH、LH低或正常低限，并伴有性功能低减、少精、阳痿等，为高泌乳素血症，有垂体瘤或垂体微腺瘤的可能。
⑥单独测血T有时出现正常水平，但是，如T／LH比值明显降低提示间质细胞功能处于代偿性功能衰竭状态，故T／LH比值是评价间质细胞功能更为敏感的指标。
⑦对某些男性性腺功能低减患者，特别是性分化异常者尚需检查肾上腺皮质功能和睾酮代谢产物，以除外各种先天性甾体合成酶缺陷，例如，17生酮类固醇(17KGS)升高，而T降低，皮质醇(F)下降。同时有高血压和低血钾及第二性征缺如，应怀疑17α－羟化酶缺陷所致的男假两性畸形。FSH、LH、T、F均正常，但性分化异常，双氢睾酮明显下降，T／DHT和其他5β／5α类固醇比值升高提示5α还原酶缺陷。
⑧LH、FSH、T、E2正常或升高，性分化异常，外生殖器呈女性，男性乳房增生，尿5β／5α类固醇比值正常，提示睾丸女性化，这是一种睾酮受体缺乏或结构异常的疾病。
表8－3－5 男性生殖内分泌性不育症的激素变化
*N为正常。
(4)性腺轴动态功能试验：
①LHRH刺激试验：
原理：LHRH(10肽)刺激垂体前叶释放LH和FSH，特别是LH的反应较FSH的反应快和明显，用以检验垂体促性腺细胞的储备功能。
a．单次静脉推注法：一次推注100μg人工合成LHRH，注射前和后15、30、60、90、120分钟分别取血测LH和FSH。反应曲线为单相。
b．240分钟连续静脉点滴法：将240μgLHRH溶于480m1生理盐水中，以1μg／分的速度连续4小时。点滴前和后15、30、60、90、120、150、180和240分钟分别取血测LH和FSH。此法较一次静脉推注法麻烦，但其突出优点是，正常人出现双相反应曲线，第一个峰值出现在20～30分之间，此后有所下降，90分钟后出现第二个更大的反应峰，并可延续到4小时。其它非正常情况下都不会出现双相反应。
c．静脉推注和脉冲式给药联合刺激法：因上述两法均不能完全鉴别HH和青春期延缓，且在IHH与器质性HH和青春期延缓者之间出现交叉重叠现象。本法可明确鉴别HH与青春延缓。具体方法是首先作一次静推法，于次日下午6时到第4天上午6时，用脉冲间断给药泵以5μg／脉冲／90分钟间隔时间脉冲式皮下或静脉注射，36小时内共24个脉冲，总量为120μg，每个脉冲后的30分钟取血测LH和FSH。第4天上午6时停止脉冲给药后，于8～10时重复一次静推法。比较两次静推法可明确鉴别HH与青春延缓。如是后者，在第二次静推后促性腺激素(GTH)反应明显升高，与HH无任何交叉重叠现象。
3种刺激方法结果分析：最好采用计算反应曲线下面积(AUC)分析法同正常人进行比较。不宜用反应指数进行比较。此外，必须强调LHRH刺激试验，特别是一次静推法对临床诊断价值不大。因此，高GTH性减靠激素基值即可鉴别，而各类HH病人之间对LHRH试验有较大的交叉重叠现象。同时单次试验结果又难以判断治疗效果。当然，作为研究，上述3法可供参考。
②HCG刺激试验：HCG具有LH活性，用以检验睾丸间质细胞功能。
a．方法：HCG30001U一次肌肉注射，于注射前当天及24、48、72和96小时后分别取血测T，以反应曲线下面积(AUC)分析法同正常人比较。
b．结果判断：Ⅰ．正常人和高低GTH两类性减患者对单－3000IU和3000单位4次注射法反应一致。Ⅱ．无睾症、睾丸间质细胞不发育，睾酮合成酶缺陷的患者无反应。Ⅲ．隐睾者反应差或反应迟钝，须治疗一周左右可能出现反应。Ⅳ．IHH和HH患者反应差或迟缓，需按常规治疗1～2周后可能达到正常反应。V．青春期延缓者反应较HH病人好，处于青春起动期的青少年可达正常成人反应。Ⅵ．柯氏征患者有不同程度反应，但一般均低于正常人。Ⅶ．男性真假两性畸形者可出现不同程度反应，其反应程度取决于Leydig细胞功能状态和有无睾丸组织。
7．免疫学检查 虽然精子蛋白具有较强的抗原性，但在一般情况下并不引起男子自身的免疫反应。只是在某些异常情况下，如输精管阻塞，睾丸的损伤、炎症，附睾和附性腺的感染等，精子抗原才引起男性自身免疫反应，导致抗精子抗体的产生，是男性不育的原因之一。
(1)抗精子抗体测定的适应证：
①性交后试验结果差，每高倍视野活动精子少于5个，或只见摆动的精子，或精子在宫颈粘液中发生凝集。
②多次检查精子活动率低于20%，且前向运动差，或有精子凝集现象。
③精子穿透去透明带地鼠卵试验异常。
④不明原因的不育。
(2)抗精子抗体的测定方法：抗精子抗体的检测方法很多，现介绍目前较常用的几种方法。
①免疫珠试验：免疫珠为亲水性聚丙烯酰胺微球与共价结合的兔抗人免疫球蛋白G或A，用于检测存在于精子表面的IgG、IgA抗体。
a．试剂：
Ⅰ．抗IgG、抗IgA珠(Bio-Rad实验室提供)。
Ⅱ．Tyrodes磷酸缓冲液：配方CaCl20．2g，KCl0．2g、NaH2PO40．05g、MgCl2·6H2O0．2g、NaCl8．0g、NaHCO31．0g、葡萄糖1．0g，加蒸馏水至1000ml。
Ⅲ．0．4%牛血清白蛋白Tyrodes缓冲液(TBSA)上述溶液使用前均需用22μm微孔滤器过滤。
b．直接试验法：
Ⅰ．分别取0．2ml抗IgG珠和抗IgA珠，放入两个离心管中，每管加0．4%TBSA缓冲液至10ml。
Ⅱ．取需要量的精液放入另一离心管，加0．4%TBSA缓冲液至10ml。
表8－3－6 精液量测定表
Ⅲ．三管均用1500转／分离心10分钟，弃去上清，沉淀物用0．4%TBSA缓冲液混悬。
Ⅳ．精液管按Ⅲ方法再离心一次，弃去上清后，精子团用0．2m10．4%TBSA缓冲液混悬。
V．在载玻片两端分别滴上5ml抗IgG和抗IgA珠混悬液，再各加约5ml精子混悬液，混合后加上盖片，置湿皿内15分钟后在400倍相差显微镜下观察。
Ⅵ．分别记录与IgG、IgA免疫珠粘附的活动精子百分率。如珠上粘附的活动精子达10%以上，则为阳性。
c．间接免疫珠试验：用于检测血清、精浆中的抗精子抗体。
Ⅰ．将需要量的正常供精者精液加入离心管，用0．4%TBSA缓冲液10ml洗涤两次。
Ⅱ．将精子浓度调到50×106／ml。
Ⅲ．将50ml精子悬液加50ml血清或精浆，加入离心管，混合后在37℃温箱孵育1小时。
Ⅳ．用10ml0．4%TBSA缓冲液洗涤精子两次，(1500转／分离心10分钟)，精子团用0．4%TBSA缓冲液0．2ml混悬。
V、Ⅵ．步骤同直接法。
结果分析：如珠上粘附的活动精子≥20%，为阳性，＜20%为可疑。
②浅盘凝集试验(TAT)：此方法由Friberg建立的，亦称Friberg法。
a．试剂：
Ⅰ．Baker′s缓冲液。
Ⅱ．液体石蜡、牛血清白蛋白(BSA)。
Ⅲ．10%BSA Baker′s缓冲液。
Ⅳ．微量测定盘，18个圆圈。
b．测定方法：
Ⅰ．待测和对照血清放于56℃水浴，30分钟灭活。
Ⅱ．取正常新鲜精液1ml，加入小试管，缓慢加入1ml10%牛血清白蛋白Baker′s液，37℃孵育1小时，吸取上层中高活力的精子，调节精子密度40×106／ml，活动率＞80%。
Ⅲ．在浅盘中加约3ml液体石蜡，使之形成一液体石蜡薄层。
Ⅳ．每个圆圈内加入待测血清2ml，在液体石蜡下形成小滴，每盘可测18份血清。
V．每一小圈内再加入精子悬液1ml并用针尖混匀。
Ⅵ．37℃孵育1小时。
Ⅶ．在倒置显微镜下(400倍)观察100个活动精子，记录沉集的精子数，并记录凝集类型。头－头型为IgG、IgM，尾－尾、中段－中段为IgG，如有沉集，可进一步将血清稀释做滴度测定。沉集滴度＞1∶8以上为阳性。
③补体依赖法精子制动试验(SIT)：此法由Isojima建立，又称Isojima法。
a．试剂：除上述外，还需用补体，补体来源于健康豚鼠血清，应鉴定对精子无毒性。
b．测定方法：
Ⅰ．待测血清56℃加热30分钟灭活。
Ⅱ．在浅盘中加3ml液体石蜡，使之形成一薄层。
Ⅲ．在测定板圆圈内滴加两排血清，每圈2ml(一排为对照)，血清在液体石蜡下形成小滴。
Ⅳ．每圈内再加入1ml高活力精子悬液(制备方法同TAT试验)。
V．第一排各圈内加入1ml灭活后的补体，第二排各圈加未灭活补体1ml，用针尖小心混匀后37℃孵育1小时。
Ⅵ．用倒置显微镜观察。
c．结果分析：
如SIV值≥2为阳性，阳性血清做等量稀释以确定滴度。
每次实验应包括已知阳性，阴性血清以证实补体活性。
8．睾丸活组织检查
(1)睾丸活检适应征：
①精液检查为少精症，需进一步明确诊断者。
②精液检查为无精症，睾丸活检可鉴别是阻塞性还是睾丸生精功能障碍。如睾丸体积小于10ml，弹性差，血清FSH水平明显增高，可确诊为睾丸生精功能衰竭，不必再做活检。
③输精管造影显示输精管道梗阻，行复通术前，需做睾丸活检，以明确睾丸生精功能状态。
④疑为睾丸肿瘤，活检有助于早期诊断。
(2)睾丸活检的方法：常规消毒铺巾后，由助于将睾丸固定于阴囊皮下，在附睾对侧确定好切口位置，局麻下切开阴囊皮肤约1cm，分离阴囊壁各层后，切开睾丸鞘膜壁层，可见睾丸白膜，在白膜上切一小口，睾丸组织即可以小口中挤出，用刀片或眼科小剪，取下一小块睾丸组织，放入Bouin液固定，送病理检查，逐层缝合。
(3)睾丸活检的病理诊断：
①正常睾丸组织：正常睾丸的曲细精管内可见正在进行分化的各级生精细脆，约5～6层，排列紧凑，规则，以基层膜列管腔依次是精原细胞，初级精母细胞，次级精母细胞，精子细胞和精子。此外还有支持细胞，其体积较大，胞体以基底膜一直伸到管腔。曲细精管之间是间质内有成堆的间质细胞。
②生精功能低下：曲细精管尚有各级生精细胞，但其数量和层次均有不同程度的减少，细胞排列紊乱。依病变的程度可分为轻、中、重度。轻度约有45%曲细精管病变，但精原细胞基本正常；中度约45～75%以上曲细精管病变，精原细胞缺如基底膜纤维增生少数有透明样变；重度病变很难恢复生育能力。
③生精阻滞：其特点是虽有生精细胞，但不能发育成精子。睾丸精子发生可停止在精原细胞，初级精母细胞和精子细胞期，以停止在初级精母期细胞为多见。精液检查虽无精子，但可见脱落的精母细胞。
④唯支持细胞综合征：睾丸曲细精管内仅有支持细胞，间质细胞有明显增生，基底膜增原，无生精功能。此病变多系先天性异常。有少数继发睾丸功能严重受损的病例镜下可见曲细精管生精细胞几乎完全脱落，仅留下支持细胞，基底膜增厚且透明样变。
⑤混合性病变：睾丸曲细精管呈多样性病变，即在同一睾丸组织可有曲细精管透明样变，基底膜纤维增生，生精上皮脱落，生精细胞排列紊乱等，精液检查多为严重少精症，曲细精严重受损，多为不可逆的。
⑥克氏综合征：患者临床上常以小睾就诊，光镜下睾丸曲细精管直径细小，管内只有支持细胞，基底膜增厚或透明样变。间质细胞过度增生，此病变经治疗睾丸体积可能增大，但无法恢复生精功能。
图8－3－3 正常人睾丸活检图象
图8－3－4 生精功能低下，曲细精管生精细胞层次数量减少，排列紊乱
图8－3－5 生精阻滞，曲细精管内无精子生成
图8－3－6 唯支持细胞综合征，曲细精管内只有支持细胞
图8－3－7 服棉酚后致严重生精功能障碍，无精症。睾丸活检，生精细胞几乎全部脱落
图8－3－8 克氏症，曲细精管内只有支持细胞，间质细胞过度增生
图8－3－9 低促性腺激素所致生精阻滞
图8－3－10 梗阻性无精症，睾丸活检间质有大量炎症细胞浸润
图8－3－11 睾丸精原细胞瘤
四、女性检查
1．排卵功能测定 常用方法有三种：
(1)测定基础体温(BBT试验)：基础体温检查法：要求患者睡眠规律，清晨醒来即试口表，记录在BBT表格上，而后才起床活动，按所测体温曲线，了解月经周期中激素变化，推测排卵情况。此法可自我监测，了解排卵期，若为双相曲线表示有排卵(见图8－3－12)。
图8－3－12 基础体温测定法
基础体温测定法说明如下：基础体温可及间接反映妇女卵巢功能，所谓基础体温即于休息6～8小时后，尚未起床、进食或谈话前所测定的体温。生殖期正常妇女基础体温于经期后稍低，排卵日可能更低亦可能不低，排卵后由于卵泡产后黄体，基础体温升高，直至下次经期又复下降。
测定基础体温可以了解有无黄体及黄体功能，从而了解有无排卵及估计排卵日期。对卵巢功能失调及不育等患者的诊断治疗及观察疗效甚为重要。请按说明及医嘱正确执行下列各项：
①置备一摄氏体温表，掌握读表方法，务求精确。
②将温度表放于床旁，每晚临睡前将水银柱挥低。
③每晨醒后，即刻测量口中体温5分钟。如能于每晨固定时间(5～7时)测温更佳。测温前严禁起床、大小便、吸烟、进食、谈话等，测量后将体温记入本表内。
④如有性生活，应于表内注明。
⑤感冒、饮酒、迟睡、失眠等等情形，往往影响体温，应于备注项内写明，以作参考。
⑥周期中如有短暂之下腹隐痛、阻道点滴渗血、白带突增、性感增强或其他异常情况。均应于备注项内注明。
⑦检查、治疗、服药开始及停止日期，应于备注项内注明。
⑧每一月经周期使用一表格，自表格之左侧开始记载，并以×表示经期开始，若无周期即连续记载。
图表用下列符号记载：
表示体温；
⊙表示是日有性生活，注明时间；
×表示经期、量多时“×”，量少时“、”；
↑示症状检查及治疗开始；
↓表示停止治疗或停药。
若基础体温表显示高温期少于10天、温度上升慢或曲线低，表示黄体功能不足。高温长达19天指示早孕。但生活工作不规律者，难于逐日测量基础体温。
(2)周期性宫颈粘液检查：排卵前宫颈粘液逐渐变稀、清亮，涂片结晶粗大、羊齿状。排卵后粘液粘稠，涂片结晶细小，椭圆细胞体增多。周期性宫颈粘液检查，需定期到门诊检查，亦有不便。
(3)经期子宫内膜活体组织检查：来月经前，子宫内膜为晚期分泌期，表示有排卵，此法不仅可了解子宫内膜发育程度，且能反映黄体功能，并有助于子宫内膜的病理诊断。如有无内膜息肉、炎症、子宫内膜结核等。对疑有子宫内膜结核者，尚可同时取经血作结核菌培养。患者应在取内膜的当月避孕一个月。取内膜的时间以月经前3～4天为佳。如未避孕，为了避免巧遇妊娠，因干扰而流产，故常在来月经12小时内取子宫内膜作活体组织检查。
2．输卵管通畅检查
(1)输卵管通气法：因有并发气栓的危险，现已很少使用。
(2)输卵管通液法：生理盐水20m1自宫腔注射，亦可同时加入糜蛋白酶、庆大霉素等药物注射，若通液顺利，无阻力，亦无回流表示通畅。若进液缓慢、阻力大，无回流、表示通而不畅。若阻力大，不能进液，表示输卵管不通。
(3)B超声下通液法：2～3%双氧水6～8ml，“B”超声监视下作宫腔注射，盆腔见有气泡逸出表示输卵管通畅，反之，为不通。检查时间在月经干净后3～7天内进行。
3．子宫输卵管碘油造影：了解宫腔、输卵管形态，在疑有子宫畸形、宫腔内肌瘤，卵管结核，积水或附件包块等时，有助于诊断。检查时间，月经干净后3～7天间。当疑有盆腔结核史者慎用。以免碘油进入血管造成油栓。在疑为宫颈内口松弛症所致习惯性流产患者，除用8号扩宫器作内口松弛检查外，也可作子宫碘油照影，观察子宫颈管内口形状。如宫颈内口与宫腔界限不明显，宫颈呈漏斗状，则可确诊宫颈内口松弛症。对需了解盆腔肿块与内生殖器关系的患者，亦可考虑做子宫气腹造影(盆腔充气加子宫输卵管造影)，但自从妇科腹腔镜问世后，此技术已很少应用。
4．房事后试验(交媾试验，简称PCT) 详见男性检查3。
5．内窥镜检查
(1)妇科腹腔镜检查：为近年来国际上一项新技术，国内发展已有10多年的历史，日益广泛地应用于不孕症的诊断与治疗。其应用范围如下：
①了解卵巢情况：如性腺发育不良、多囊卵巢、睾丸卵巢合并症，卵巢早衰，巧克力囊肿、肿瘤等。
②诊断排卵情况：如未破裂卵泡黄素化综合征。基础体温曲线呈双相型，但腹腔镜检查卵泡未破裂。
③了解卵管情况：卵管长度、柔软度、游离度，有无梗阻、粘连、积水等。
④诊治妇科疾病：内膜异位症有卵巢巧克力囊肿者，可腹腔镜下抽吸巧克力囊肿液，卵管系膜局部粘连带，影响卵管通畅度时，可镜下分解粘连带。
⑤不孕症的手术治疗：如卵巢活体组织的采取，输卵管造口，分解附件粘连，子宫悬吊术，输卵管妊娠时开窗取胎术等。
⑥吸取卵子作试管婴儿治疗。
⑦不孕症的腹腔镜检查，一般在排卵期后2～3天进行。以观察卵巢表面有无排卵孔。
(2)宫腔镜检查：
①可用于检查原发不孕或不育患者的子宫腔内有无畸形、息肉、肌瘤、异物残留等。
②在宫腔镜直视下做选择性输卵管插管和通液试验。
(3)宫腔镜、腹腔镜联合使用。
6．内分泌检查 内分泌功能测定对于女性不孕和不育的诊断和治疗具有极大临床价值。
在排卵月经周期中，下丘脑激素、垂体激素及卵巢分泌的激素相互调节，周而复始。因此，测定整个周期各种激素对预测排卵期具有重要的意义。在月经周期中，雌激素的变化是很重要的，其升高标志着滤泡的发育。在月经周期的前1～8天，雌二醇(E2)分泌量缓慢增加，第8天以后则迅速增加到高峰值，相应诱导垂体的黄体生成激素(LH)出现高峰，在16～24小时内发生排卵。排卵当天E2下降到最低水平，待黄体形成后，E2缓慢上升，在排卵后7～9天又形成一个较宽的峰值。孕酮(P0)在排卵前水平很低，排卵时略有升高，排卵后7～8天达到高峰。所以临床上主要通过E2、LH及P0含量的变化来了解卵巢的正常功能以及排卵情况。
另外，测定睾酮(T)、雄烯二酮，对于多囊卵巢的诊断；测定泌乳素(PRL)对闭经溢乳的诊断都有极大意义。正常值可参考书后附录。
7．微生物学检查 支原体(Myoplasma)可存在于妇女的阴道、宫颈、子宫内膜上，引起生殖道炎症，亦可能导致不孕。有人认为支原体亦可附着精子尾部，影响精子活动。有报道在原因不明不孕妇女中，支原体检出率高达85～95%，而育龄妇女中检出率仅23%。如检出支原体可用强力霉素治疗，夫妇双方同时服药，每周期治疗10天，连续5个月后，27%妇女妊娠。此外，梅毒(螺旋体)、弓形体(原虫)和巨细胞病毒(简称CMV)都可影响胎儿的发育引起早产或畸形、死亡，造成不育。
8．遗传学的咨询及检查 当有遗传因素影响生育时，应根据病情区别对待。有的遗传病不应妊娠，如女方患有重度精神病则劝告停止诊治；有的则只能生女不能生男，如血友病；还有的则需在新生儿出生后立即治疗，如有分娩苯丙酮尿症患儿史等。检查方法有三种。
(1)夫妇外周血染色体及新鲜流产物核型分析，后者染色体异常率可高达60%。
(2)再次妊娠时做产前诊断，如中期妊娠的羊水细胞培养，诊断胎儿染色体是否异常；羊水甲胎蛋白和B型超声仪诊断胎儿神经管缺陷；酶和蛋白测定，诊断单基因遗传病等。
(3)近年来开展了早孕绒毛染色体检查，以及用DNA探针，胎儿镜等诊断胎儿某些先天性缺陷。这些方法的发展，对习惯性流产、新生儿死亡等不育症的病因及诊断提供了进一步的检查方法。
当患者夫妇上述检查全部正常而又精神紧张、焦虑不安，有嗜烟、酗酒习惯或生活不规律等情况时，嘱其戒烟禁酒，给予心理卫生治疗，改善生活环境，讲授性知识，纠正不良习惯等有助于妊娠成功。总之，既要结合病情，病因积极诊治，又要循序渐进，先从简易、经济、可行的检查方法开始。医务人员接待患者应态度和蔼、关心、耐心，以取得患者夫妇合作，可获得早日妊娠成功的效果。