结核性脑膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第279页（7904字）
结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis)，简称“结脑”，是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎。本病多见于儿童，为亚急性或慢性起病，主要临床表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑脊液检查，表现为压力增高，蛋白定量和白细胞数增高，糖和氯化物降低。近年来，由于结核菌的耐药性，本病发病率有增高趋势。
根据本病的主要临床表现，属于中医学“头痛”、“痉证”、“惊风”等病症范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
结核性脑膜炎常伴发于身体其他部位的结核病，特别是粟粒性结核与肺结核。结核杆菌的原发感染灶90%发生于肺部。当机体防御功能发生障碍时，或结核杆菌数量多，毒力大，机体不能控制其生长繁殖，结核杆菌通过淋巴管、血行播散。
结核性脑膜炎多在感染结核杆菌一年内发病。儿童多继发于粟粒性结核，经血行播散而来；婴幼儿多继发于纵膈淋巴结核的干酪样坏死破溃到血管，侵入脑内致病；少数病人可由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊柱结核直接蔓延引起。
二、中医病因病机
多由郁热、痰湿上扰清窍，热盛动风，或风痰上扰，虚风内动所致。
(一)风痰上扰：肝风夹痰，上扰清空，神明失养，胃气失和，而出现头痛呕吐，神识昏睡，烦躁不安，食欲减退。
(二)热盛动风：痰湿久郁化热，热盛动风，而见发热，头痛项强，烦热躁动，甚则神昏，手脚抽搐。
(三)阴虚风动：邪热日久，煎灼阴液，经脉失于濡养，虚风内动，见低热盗汗，手足抽动，口干咽燥。
【临床表现】
一、症状与体征
(一)结核中毒症状：一般起病隐匿，症状轻重不一，常无特征性表现。早期可见结核病的一般中毒症状，如低热、盗汗、精神不振、食欲减退、消瘦乏力等症状。
(二)脑膜刺激征及颅内压增高：头痛剧烈，喷射性呕吐，烦躁不安，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，视神经乳头水肿，前囟未闭合的婴幼儿表现前囟膨隆，张力高。
(三)颅神经损害症状：以外展神经麻痹为多见，眼内斜及复视。视神经损害表现为视力减退，重者可失明。动眼神经麻痹为眼睑下垂，眼球向外下斜视、复视。
(四)脑实质损害症状：刺激症状，主要表现为惊厥或癫痫样发作；破坏症状，主要表现为偏瘫、四肢瘫，意识障碍或昏迷。
(五)脊髓功能障碍：可表现为截瘫，大小便失禁。
二、临床分型
根据对“结脑”病变部位，病理改变，结合临床症状、体征以及脑脊液的改变等，可分为以下四型：
(一)浆液型：脑膜刺激征、颅内高压、颅神经障碍不明显，没有局灶症状。脑脊液改变轻微，抗结核疗效好。
(二)脑底脑膜炎型：脑膜刺激征明显，合并颅神经障碍。脑脊液呈典型的“结脑”改变，是最常见的一型。
(三)脑膜脑炎型：炎症波及脑实质，可有软化、坏死及出血和结核结节形成。除有脑膜刺激征外，尚有脑炎表现如瘫痪、惊厥、意识障碍。
(四)脑脊髓炎型：炎症病变影响到脊髓膜及脊髓，常伴有肢体活动障碍、截瘫、尿潴留等表现。
【实验室及特殊检查】
一、血象：血白细胞在早期可中度升高，中性粒细胞增多，血沉增快。
二、结核菌素试验(OT)试验：早期多为阳性，晚期部分病例因免疫力低下或病情严重者可呈阴性反应。故阴性不能排除结核。
三、脑脊液检查：对结核诊断具有重要意义。
(一)脑脊液常规检查
1．压力：病程进展时压力增高，约2．16～3．73kPa(220～380mmH2O)，其中多数＞2．9kPa(300mmH2O)晚期可因炎症粘连，椎管梗阻而压力偏低。
2．外观：外观清晰或呈毛玻璃样，静置24小时后可形成纤维蛋白膜。
3．细胞数：白细胞中度增高(100～500)×106／L，以淋巴细胞为主，急性期可以中性粒细胞为主。部分病人并发脑膜、脑血管结核性脉管炎，细胞总数中可有相当数量的红细胞。
4．蛋白定量：增高1～5g／L，晚期椎管阻塞患者可高达10～15g／L，脑脊液呈黄色。
5．糖：大多明显降低，常在1．68mmol／L以下。
6．氯化物：明显降低，常在115mmol／L以下，随病情进展呈进行性降低。糖和氯化物同时减低是结核性脑膜炎的典型表现，而氯化物的降低较糖量减低更为灵敏，也是结脑复发时的重要指征。
(二)脑脊液的特殊检查
1．PCR检查：用PCR的方法检测脑脊液中的结核杆菌DNA，本法适宜早期诊断，敏感性强，但存在假阳性。
2．荧光素钠试验；阳性率较高，含量＞0．00003%为阳性。
3．抗结核抗体检测：用ELISA检测脑脊液中结核杆菌抗体，“结脑”时吸附值＞0．2。
4．乳酸盐测定：高于0．3g／L(30mg／dl)有诊断价值，正常人脑脊液测定为0．1～0．2g／L(10－20mg／dl)。
5．免疫球蛋白测定：“结脑”患者脑脊液球蛋白多升高，一般以IgG、IgA增高为主，IgM亦可升高。
6．腺苷脱氨酶(ADA)测定：其敏感性为73%～100%，特异性为71%～99%，在24小时内即可完成诊断。脑脊液正常值上限为6～8单位／L，结脑患者ADA水平增高＞10单位／L。
(三)脑脊液结核菌检查
一般涂片阳性率15%～30%，培养阳性率30%～40%。静置后脑脊液的薄膜作厚涂片检查可提高阳性率。培养、动物接种可作最后确诊的依据，对“结脑”诊断有决定性意义。但缺乏实用意义，因为阳性率低，同时培养时间长对指导治疗帮助不大。
四、影象学检查
(一)脑部X线检查：可发现肺活动性结核病灶有助诊断。
(二)CT扫描：头颅CT扫描可显示脑实质结核瘤、脑膜钙化、脑室扩大脑积水、脑梗塞等改变。
(三)MRI：可显示脑膜强化，以及坏死、结节状强化物、脑室系统扩大、积水、视交叉池及环池信号异常等。
五、脑电图(EEG)
约60%的“结脑”患者EEG异常，早期多为轻度慢波化，小儿可为高波幅慢波，严重者显示特异性广泛性0．5～3c／s慢波。部分患者可出现发作性棘波、尖波或棘(尖)慢综合波。EEG的改善往往先于临床症状的改善。
六、脑底检查
可发现脉络膜的结核结节，视乳头水肿。
【诊断及鉴别诊断】
一、诊断
(一)有结核病密切接触史，有肺部或其它部位的活动性结核病灶。
(二)发病缓慢，有结核中毒症状，并颅内高压、脑膜刺激征及其它局灶性神经症状和体征。
(三)脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现，以淋巴细胞为主的细胞增多，蛋白增高，糖和氯化物含量下降，脑脊液压力增高。
(四)结核菌素试验阳性。
(五)脑脊液沉渣涂片或静置后薄膜涂片找到结核菌。
(六)头颅CT及MRI检查可发现脑膜强化、结核瘤和脑积水等。
二、鉴别诊断
(一)化脓性脑膜炎：起病急骤、高热、脑脊液外观混浊，细胞数高以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性致病菌。
(二)病毒性脑膜炎：起病急、早期脑膜刺激征即明显，脑脊液无色透明，静置无薄膜形成，糖和氯化物含量正常。
(三)隐球菌性脑膜炎：起病更缓，病程长，可有长期使用抗肿瘤或免疫抑制药物史，颅内压力常显着增高，头痛剧烈与脑膜炎其它表现不相平行。脑脊液涂片墨汁染色可找到霉菌。
【治疗】
一、西医治疗
(一)一般治疗
加强营养，进高蛋白质高维生素饮食，注意水电介质平衡；神经细胞营养药物。昏迷病人要鼻饲流质食物，瘫痪病人注意变换体位，防止肺部感染及褥疮发生。
(二)抗结核治疗
坚持早期、适量、联合、全程、规律用药是提高疗效，防止复发和减少后遗症的关键，是抗结核治疗的原则。
1．异烟肼(INH)：为首选药物，杀菌力强，毒性低，易通过血脑屏障。成人剂量300～400mg／d，严重者600～1200mg／d；儿童每日10～20mg／kg，治疗时剂量宜大，病情好转约在开始给药四周后，可改为维持量，肌注或口服。疗程一般为1年至1年半。用药期间加用维生素B6，以预防发生周围神经病。
2．链霉素(SM)：该药不易透过正常血脑屏障，但对炎症性脑膜能透过，故适用于“结脑”的急性炎症反应时期。成人剂量为1g／d，小儿每日20～30mg／kg，分2次肌注。疗程6个月以上，开始时每日注射，2个月后或脑脊液及脑膜刺激征好转时，改为隔日1g，或每周2g，肌注。用药期间密切观察药物反应：对第八对脑神经损害如耳聋、耳鸣、眩晕、共济失调及肾脏损害。
3．利福平(RFP)：杀菌力较强的抗结核药物，易通过血脑屏障，为首选药物之一。成人剂量900mg／d，儿童每日15mg／kg。维持4～6月，本品与异烟肼合用时，对肝脏毒性作用较大，随时注意肝功能情况。
4．乙胺丁醇(EB)：治疗作用是防止结核发生抗药性，故不可单独应用。成人剂量为15～25m／(kg．d)，儿童15mg／(kg．d)。
5．对氨基水杨酸(PAS)：与SM或INH联用，能延缓耐药性产生。开始4～6g／d渐增至12～16g／d溶于5%葡萄糖液500ml中静滴，注意现配现用和避光。
6．吡嗪酰胺：对人型结核菌有抑制和杀灭作用。与INH和RFP合用，有防止耐药性的产生。20～50mg／(kg．d)，分1～2次口服，2～3个月为1疗程，不宜超过6个月。
7．治疗“结脑”药物配伍常用方案：(1)异烟肼加链霉素加乙胺丁醇。疗程为1～2年，本方案适用于初诊病例；(2)异烟肼加链霉素加利福平加乙胺丁醇，适用于复诊结核病人；(3)异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺加乙胺丁醇，本案适用于耐药者；(4)异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺加激素鞘内注射，本方案适宜用于病情危重，如昏迷、颅内高压等。鞘内注射用强的松龙10～25mg，或地塞米松2．5mg加异烟肼100mg，每周2～3次，10～15次为1疗程。
(三)肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素可抑制“结脑”早期的炎症渗出及炎性反应，也可抑制炎症后的纤维化，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性和防脑动脉内膜炎的产生，抗结核药物与肾上腺皮质激素并用已成为治疗“结脑”的常规用药方法。尤其对中毒症状明显，有颅神经和脊髓神经损害表现，蛛网膜下腔阻塞征象，严重颅内压增高有脑疝危险者更为适用。在足量抗结核治疗同时，可用泼尼松30mg／d口服，或地塞松10～20mg／d静滴，治疗4～8周，待症状及脑脊液异常开始好转渐减至停用。
(四)降低颅内压及脑积水的治疗
1．颅内高压者及早应用甘露醇、速尿或甘油果糖治疗以免发生脑疝；
2．晚期“结脑”引起的严重脑积水，在紧急情况下先作脑室引流，在脑疝缓解后，再作脑室分流手术。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．风痰上扰
［主证］头痛呕吐，神识昏睡，烦躁不安，食欲减退。舌质淡红苔白腻，脉弦滑。
［治法］熄风化痰，化湿开窍。
［方药］涤痰汤合半夏白术天麻汤加减：法半夏10g，苍术10g，僵蚕10g，石菖蒲10g，姜竹茹10g，郁金10g，全蝎5g，双钩藤15g，茯苓15g。
若惊厥者加石决明、青龙齿；低热盗汗者加地骨皮、白薇、牡蛎；胃纳不佳者加鸡内金、麦芽。
2．热盛动风
［主证］发热、头痛项强、烦热躁动，甚则神昏，手脚抽搐。舌质红苔黄，脉弦数。
［治法］清肝泻热，熄风开窍。
［方药］羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉0．5g，钩藤15g，生地15g，白芍15g，夏枯草15g，大青叶15g，丹皮10g，全蝎5g，石菖蒲10g，蝉衣10g。
若热盛口渴者加生石膏、知母；烦躁较甚者加淡竹叶，栀子；舌红少苔者加石斛、麦冬；神昏不省人事者加安宫牛黄丸。
3．阴虚风动
［主证］低热盗汗，手足抽动，或肢体瘫痪拘挛，口干咽燥。舌质红苔少，脉细数。
［治法］滋阴潜阳，熄风通络。
［方药］三甲复脉汤加减：龟板15g，鳖甲15g，牡蛎30g，白芍15g，麦冬10g，生地黄15g，钩藤15g，僵蚕10g，蝉衣10g，玉竹3g，忍冬藤15g。
若神识呆滞舌苔腻者加石菖蒲、郁金；大便秘结者，加火麻仁、知母。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)安宫牛黄丸每次1丸，1日2次口服，适用于邪热内陷心包证。以高热烦躁，神昏谵语，口干舌躁属邪热内闭者。
(2)紫雪丹每次3g，1日3次口服，适用于邪热内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐属热盛动风者。
(3)局方至宝丹每次1丸，1日2次，适用于痰热内闭心包证。以身热烦躁，痰盛气粗属痰热内闭神昏不语者。
(4)醒脑静注射液20～40ml加入5%葡萄糖溶液250～500ml，静脉滴注。1日1次，适用于热盛昏迷病人。
2．针刺治疗
(1)体针：取穴风池、百会、大椎、内关、外关、合谷、阳陵泉、太溪。神昏者，刺十宣、涌泉、人中；高热者可取十宣、大椎、陶道(放血)、人中、营宫(用泻法)涌泉；烦躁、抽搐者，加太冲、照海。
(2)头针：取穴心、脑、肝、神门，交感、皮质下、肾上腺、内分泌等穴。
【预防】
结核杆菌主要通过空气飞沫、尘埃途径传播，它对外界环境抵抗力较强，能在阴湿的地方生存5个月以上，但在烈日暴晒下1小时能被杀灭，因此应经常保持室内空气流通，防止通过呼吸道感染，这是预防结核病的重要措施；积极搞好卡介苗预防接种，以获得特异性免疫力是预防结核病的有效手段；加强锻炼，增强体制，注意合理营养，增强机体抵抗疾病的能力。