偏头痛

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第305页（10869字）

偏头痛(migrainc)是血管性头痛的一种。是神经－血管功能障碍所致的疾病，临床表现为反复发作的偏侧或双侧头痛，伴有恶心、呕吐和烦躁不安，发作前可有视先兆，女性多于男性，部分病人有家族史。

偏头痛是临床常见病症，美国和欧洲大批人群调查，大约40%的人在生命的某段时间内曾患有严重头痛，这些头痛病人中有一半是偏头痛。我国6城市居民偏头痛流行病学调查，患病率为6．3‰，上海的患病率为9．7‰，广州为3．8‰。

中医文献中，偏头痛常归入“头痛”、“头风”、“脑风”、“偏头痛”等范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

偏头痛的确切病因还不清楚，其发病与神经血管功能障碍有关，在偏头痛发作初期先有颅内血管痉挛、局部血流量的改变，引起相应的伴随神经系统症状，如一过性闪光、盲点、畏光、眼肌麻痹和肢体感觉运动障碍等先兆。继而颅外血管扩张，血管活性物质和致痛物质缓激肽渗出，并沉积于血管周围，导致搏动性头痛。病因和发病机制牵涉到许多不同因素。

(一)偏头痛发作与5－羟色胺(5－HT)代谢有关：大多数学者认为5－HT可以致痛，偏头痛发作时，血中5－HT含量减少，发作最初12小时内，尿中5－HT主要代谢产物5－羟吲哚醋酸(5－HIAA)排出量增多，提示5－HT代谢增强。发作先兆期颅内血管扩张与5－HT减少有关。5－HT渗入血管壁后，还可增强局部缓激肽的致痛作用。

(二)内分泌因素：本症女性较多，而女性患者的偏头痛发作多在经前或经期，在怀孕期和更年期后发作显着减少或完全缓解。女性患者服用避孕剂时，发作往往加频、加重。田新良报道42例月经性偏头痛病人，发作期血清雌二醇和孕酮含量比正常对照组降低，泌乳素比正常对照组增高，该作者认为雌性激素通过刺激泌乳素分泌，直接或间接两方面来刺激前列腺素的分泌，而前列腺素作用于血管，引起血管的收缩和扩张，并以此方式激发偏头痛发作。

(三)高血脂症：高血脂症，特别是游离脂肪酸(FFA)，在血管内是血小板5－HT有力释放剂。近来有人报告在偏头痛发作时FFA明显增高，因为高血脂可使血小板聚集，继而使血小板释放大量5－HT，游离的5－HT会加强降解代谢由尿中排出，一部分被吸收入血管壁中，因而致痛。这样就可解释临床上我们见到的有些病人高脂饮食后容易诱发偏头痛发作的原因。

(四)遗传因素：目前认为偏头痛是遗传素质基础上形成的局部颅内外血管对神经－体液调节机制发生阵发性异常反应。据报道约60%患者有家族病史，但无一定遗传形式。我们连续观察240例偏头痛病人，有家族遗传史的83例(34．59%)，甚至一家发病多例，说明本病有一定家族遗传倾向。

(五)饮食因素：不少患者摄取某些食物后引致发作，较常见的有奶酪、熏鱼、酒类、巧克力和柠檬汁等。正常时，这些氨基酸大部分被血小板内单胺氧化酶分解，在偏头痛患者中却能促进前列腺素的合成。

二、中医病因病机

偏头痛多属内伤头痛，头为清阳之府，三阳经脉均循头面，厥阴肝经与督脉会于巅顶，五脏六腑之阴精阳气皆上于头，因此，经络脏腑病变皆可发生头痛。肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，一旦化火，风火上攻头目，可发头痛。肾精久亏，脑髓失养，亦可发头痛。痰从湿生，阻滞中焦，以致清阳不展，浊阴不降，而发为头痛。偏头痛辨证以肝经见证为多，多见肝阳、肝火、风火上攻。特别是风、火、痰、瘀，因其既为致病的因素，又为病理的产物。

【临床表现】

一、症状与体征

主要表现为偏侧或双侧发作性头痛，1年发作1次或数次不等，偶有多达每周2次，部分病人伴恶心、呕吐、视先兆、嗜睡和烦躁不安，发作间隙一切如常。

二、临床分型

(一)典型偏头痛

约占偏头痛的10%，多有家族史。

1．先兆：常见的为视先兆，如眼前闪光、暗点、黑朦或偏盲。少数病人表现为肢体感觉异常，偏身麻木，偏轻瘫和言语功能障碍，先兆持续数分钟至数十分钟。

2．发作性头痛：多为搏动性或钻痛性痛，多为单侧性，少数为双侧性，一般持续数小时至1～2日，发作频度不规律，可每周、每月或数月发作1至数次，偶尔1日发作数次。

3．伴有恶心、呕吐，面色苍白，精神萎靡和出汗，进入睡眠后次日恢复正常。

偏头痛发作持续数日不缓解者，称为偏头痛持续状态。

(二)普通偏头痛

占偏头痛的70%～80%。

1．大多数病人不发生先兆，少数可发生短暂的视物模糊。

2．发作性一侧、双侧，或左右不定的钻痛性、搏动性或胀痛，持续数小时至1～3日，一般持续时间较长。

3．可伴恶心、呕吐。

(三)复杂型偏头痛

在偏头痛发作前后伴有某些神经系统症状和体征，多为一过性，也有些病人在头痛缓解后仍持续1～2周。

1．眼肌麻痹性偏头痛：一侧头痛位于前额部、颞部，尤以眼眶周围和眶后部明显，头痛程度一般比较剧烈。数日后头痛逐渐减轻之际，出现该侧眼肌麻痹，包括动眼神经、外展神经和滑车神经所支配的眼肌，另外还可累及三叉神经第1支，多数病人数周后逐渐恢复，以后可以再发。

2．偏瘫型偏头痛：病人有偏轻瘫和或偏身麻木，随后发生偏头痛。头痛症状消退后数日，神经系统症状体征亦可恢复。

3．基底动脉型偏头痛：先有视物模糊、眩晕、呕吐、复视、耳鸣、构音障碍、共济失调、偏身麻木、偏轻瘫，甚至有晕厥发作，上述症状20～40分钟后，继而发生以颈枕部为主的头痛，持续数小时至1日，在睡眠后缓解。

4．偏头痛等位症：偏头痛是一种发作性自主神经功能紊乱，极少数情况下，可以没有头痛，而以其他自主神经症状为主要表现，称为偏头痛等位症。这种类型偏头痛主要发生在儿童，往往有偏头痛家族史。以反复发作的腹痛、腹泻、恶心、呕吐等表现者称腹型偏头痛，一般持续数小时至1～2日。

【实验室及特殊检查】

一、脑电图

文献报道偏头痛病人有11%～44%脑电图不正常，如弥漫性慢波、棘波、阵发性慢波和局限性慢波等变化。我院对143例偏头痛病人进行脑电图检查，异常者17例(11．89%)，脑电图的改变只能作为参考条件。

二、经颅超声多普勒(TCD)

可表现为血流速度的改变，多见于两侧或单侧大脑中动脉和／或大脑前动脉流速轻度增高，间歇期平均流速多小于150cm^*S^－1。两侧血流速度明显不对称，两侧相应一对动脉的流差大于20cm^*S^－1。还可能有血管杂音。

三、脂代谢检查

如血清总胆固醇、甘油三脂、游离脂肪酸等。我们对159例偏头痛病人进行血清FFA测定，正常93例(58．19%)，我院正常参考值为0．2～0．6mmol／L，增高66例(41．51%)。这些病人的发病可能与FFA增高有相关性。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

对常见类型的偏头痛诊断并无困难，根据反复发作的头痛，部分病人有家族史和视先兆，大部分病人有恶心、呕吐等伴随症状，体检无特殊阳性体征，应用麦角胺制剂或其他止痛药物有效，即可诊断本病，如果通过各种辅助检查包括头颅CT扫描和血管造影都无阳性发现，能排除其他脑器质性疾病，则诊断就更明确。

二、鉴别诊断

(一)丛集性头痛：丛集性头痛是血管性头痛的另一种类型，因发作时血中组织胺增高，又称组织胺性头痛或Horton综合征，临床表现也是发作性一侧性头痛。但丛集性头痛伴有头痛侧结膜充血、面部发热潮红、流泪和鼻塞；头痛可一次接一次成串发作，每日1次至数次，断续发作可迁延3～6周后缓解；间歇期较长，通常为一年或数年发作一次；麦角胺制剂效果不好，其他止痛剂有效，以上几点以帮助鉴别。

(二)高血压头痛：高血压头痛也可表现为搏动性头痛，但病人年龄往往偏大，测定和控制血压有助于诊断。

(三)头痛型癫痫：头痛型癫痫的临床表现与偏头痛基本一致，但前者脑电图不正常，止痛剂无效，而抗癫痫药效果显着。

(四)神经症头痛：神经官能症也可以头痛为突出症状，但主诉较多，如头昏、失眠、记忆力减退和注意力不集中等，麦角胺制剂效果不明显。也要注意病人既有偏头痛又有神经官能症两者并存的可能性。

【治疗】

一、西医治疗

(一)急性发作期的治疗

1．镇静止痛剂：如安定、APC、去痛片和扑热息痛等，对轻、中度偏头痛有止痛效果，对发作频繁者经常服用止痛剂，效果会越来越差，还会带来许多不良反应。

2．前列腺素抑制剂：是一类非甾体抗炎药物，如布洛芬(Brufen)每次200～400mg，1日3次，芬必得(Fenbid)是布洛芬缓释剂，疗效比布洛芬持久，胃肠道不良反应也轻微，是目前应用较广的药物，每次300mg，1日2次。氟灭酸是前列腺素拮抗剂，一般认为前列腺素E使血管壁扩张而导致偏头痛，成人每次200mg，1日3次，不良反应有恶心、呕吐和皮疹等。Digre报道应用氟灭酸治疗月经性偏头痛效果显着，在经期前一周服药，至经期结束，可作为预防和控制经期偏头痛的首选药物。

3．麦角胺疗法：麦角胺是一种较强的血管收缩剂，是治疗急性偏头痛的基本药物之一，有80%的病人用药后头痛缓解。临床常用的有酒石酸麦角胺咖啡因，每片含酒石酸麦角胺1mg，咖啡因100mg，按Friedman推荐和改良方法，首次口服2片，半小时后仍不缓解再服1片，一个疗程不超过6片。麦角胺制剂不应经常无间断服用，除有不良反应外，常可引起习惯性，当服药数小时后药效消失时，会出现回跳性头痛，因而需要再次服药，形成恶性循环。较大剂量的麦角胺制剂可引起恶心、呕吐、腹痛和引起末梢血管缺血。由于麦角胺制剂有上述弊端，因此，有人主张要限制应用，只用于一些发作次数不多，而程度又严重的偏头痛病人，要尽早用药，在先兆期应用效果最好。有下述情况禁用：败血症及有感染症状、冠心病、雷诺氏病和血栓闭塞性脉管炎等，孕妇也要禁用。氢溴麦角胺(DHE)，亦称海得琴，其疗效虽不及麦角胺，但DHE有其独特的优点，在偏头痛发作后数小时服药仍然有效，不良反应比麦角胺小。还有报道用双氢麦角胺1mg和胃复安10mg静脉注射，每8小时1次，可在2日内头痛完全缓解。

4．肾上腺皮质激素：据报道对偏头痛有一定效果，甚至对一些难以缓解的偏头痛持续状态，可获得戏剧性效果，Johnston等人用地塞米松20mg缓慢静脉注射，一小时内症状缓解率为72%，还有人建议强的松与麦角胺咖啡因同用会有更好的效果。作用机制还不清楚，可能是拮抗催乳激素的分泌，因而前列腺素分泌减少。某些递质如5－HT、前列腺素及单胺类物质释放，产生“无菌性炎症反应”有关。而激素治疗的机理在于减少递质的释放，减轻炎症反应，促进炎症反应吸收好转达到缓解偏头痛的效果。

5．封闭疗法：主要通过阻断疼痛刺激的传导，调整自主神经功能，达到治疗偏头痛的目的。可用2%利多卡因2ml加1∶1000肾上腺素1～2滴，痛处或痛侧太阳穴封闭，常可立即止痛，还可用2%利多卡因2ml加醋酸强的松龙25mg按上述部位进行封闭。

(二)偏头痛频繁发作的预防和治疗

1．5－HT受体拮抗剂：苯噻啶和赛庚啶都是5－HT受体拮抗剂，苯噻啶有效率为40%～80%，但对急性发作的偏头痛无立即缓解作用，每次0．5mg，1日3次。不易耐受的病人开始每晚0．5mg，适应后再改为白天口服，6个月为1疗程，停药3～4周后用第二个疗程。不良反应有嗜睡、口干和体重增加。青光眼、前列腺肥大、尿潴留和癫痫病人禁用，驾驶员和高空作业者慎用。赛庚啶其化学结构、药理作用及不良反应与苯噻啶类似，每次2mg，1日3次，以后还可增量至每日10～20mg。

2．β受体阻滞剂：有心得安和吲哚心安，β肾上腺素能受体的兴奋可使脑血管扩张，而这种反应可为心得安所阻滞。每次10～20mg，1日4次，总有效率为50%～70%。伴有心绞痛又不能耐受血管收缩剂的病人更为合适。不良反应有恶心、呕吐、腹泄和疲乏等。脉搏在每分钟50次以下者慎用，有哮喘、慢性闭塞性肺部疾患、充血性心力衰竭和房室传导阻滞者禁用。吲哚心安对β肾上腺素能受体阻滞作用比心得安强10～40倍，最初剂量为每日2．5mg，以后逐渐增至每次2．5mg，1日4次，不良反应与心得安相同。

(三)其他药物

1．钙离子拮抗剂：可阻滞偏头痛发作初期的颅内血管收缩，纠正缺血缺氧状态，防止缺血引起的红细胞粘滞性过高和血小板的释放反应，缓解或消除继发性颅外血管扩张，预防偏头痛发作。在钙离子拮抗剂中以西比林防治偏头痛的报道最多，吴保仁等应用西比林治疗32例病人，每晚5～10mg，疗程3个月，有效率为81．25%，明显高于对照组。安世德治疗36例，总有效率为98%。杨蜀莲应用尼莫地平治疗121例偏头痛病人总有效率为38．8%。

2．泰必利(Tiapride)：是一种新型神经精神安定剂，其机理可能是泰必利对丘脑的中枢整合作用有关。有抗多巴胺能的活性，能解除各种疼痛症状。据蒋定国应用泰必利治疗222例血管性头痛，每次100mg，1日3次，总有效率96．8%。

3．抗抑郁药：如阿米替林(Amitriptyline)，多虑平(Doxepin)和麦普替林(Maprotiline)，能阻断中枢和外周神经系统中神经末梢儿茶酚胺和5－HT的再摄取。有抗胆碱能、抗组织胺和抗5－HT的作用。近来发现这类药物能有效地预防偏头痛发作。有几组报道有效率为55%～88%。主要不良反应有口干、头痛、视物模糊，长期用药可引起心肌损害。

4．卡马西平：有人报道对偏头痛有效率为57．5%，每次100mg，1日2～3次，必要时每次200mg，1日3次，不良反应有头晕和共济失调。

5．氯压啶(clonidiine)：又称可乐宁，是一种合成的咪唑啉衍生物，是一种降血压药，小剂量氯压啶能降低周围血管对舒缩刺激的反应，可预防和治疗偏头痛，对由于酪胺食物诱发的偏头痛更为有效，也适用于高血压脑动脉硬化引起的偏头痛，每日25～75μg，1～5个月为1疗程，不良反应有嗜睡、口干、心动过缓等。

6．甲基睾丸素：对与月经有关的偏头痛用甲基睾丸素每次5～10mg，1日3次，或丙酸睾丸素每次25mg，每日或隔日肌肉注射1次，连用7～10次，有较好的效果。还有人用利尿剂治疗经期偏头痛。于月经来潮前3天，每日给双氢克尿噻50mg，共5天，此法疗程短、不良反应小，有较好的防治效果，但应注意引起低血钾症。

关于应用血管扩张药，很多学者认为从发病机理看是欠妥的，但如果在先兆期用药可能达到预防的目的，如果在头痛期用药则是欠妥当的。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．肝阳上亢

［主证］头部胀痛，时伴眩晕，面部潮红，心烦易怒或伴肢体麻木。苔薄黄，脉弦有力。

［治法］平肝潜阳。

［方药］天麻钩藤饮：天麻9g，钩藤18g，杜仲9g，山栀6g，黄芩6g，牛膝9g，石决明18g，桑寄生12g，益母草9g，茯神9g，夜交藤12g。

若肝火内盛，头痛剧烈、口苦、便结加夏枯草、龙胆草；失眠加枣仁、远志。

2．痰浊上扰

［主证］发作头痛，恶心呕吐，头目不清，胸脘痞闷，食欲不振，身体肥胖。苔白滑或腻，脉滑或濡。

［治法］燥湿化痰，熄风。

［方药］半夏白术天麻汤加减：半夏10g，白术12g，天麻10g，陈皮10g，茯苓10g，制南星10g，枳实6g，苍术6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。

若食欲不振加厚朴、枳实以和中行气；若痰湿郁久化热，出现口干、便结加黄芩、竹茹以行气化痰。

3．风痰阻络

［主证］头痛连及目眶，沉重如裹，时发时止，缠绵不已，胸闷恶心。苔腻脉滑。

［治法］健脾化痰，祛风止痛。

［方药］芎辛导痰汤加减：川芎3g，细辛3g，胆星3g，陈皮10g，茯苓12g，半夏10g，枳壳10g，白芷3g，蔓荆子6g，生姜6g。

苔腻加苍术、菖蒲；纳呆加藿香、谷麦芽。

4．气滞血瘀

［主证］头痛发作频繁或日久不愈，痛有定处，如锥如刺，面色晦暗。舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦细。

［治法］活血化瘀，行气止痛。

［方药］血府逐瘀汤加减：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，当归10g，生地12g，枳壳10g，牛膝15g，柴胡6g，桔梗6g，地龙15g，川芎30g。

兼气虚加黄芪；痛甚加全虫、僵蚕。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)天麻丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝阳头痛和风痰阻络。

(2)血府逐瘀口服液每次10ml，1日3次，口服，适用于风痰阻络和气滞血瘀。

(3)太极通天液每次1支，1日3次，口服，适用于气滞血瘀、风痰阻络。

(4)川芎嗪注射液每次40～80mg，+5%葡萄糖液500ml静脉滴注，1日1次，适用于气滞血瘀。

(5)良春偏头痛方(《中国当代名医验方大全》)：炙全蝎15g，明天麻20g，紫河车20g，广地龙15g。共为细末，发作时，每次4g，1日2～4次，缓解后每日或隔日服4g，巩固疗效。

(6)蒲辅周处方(《中国当代名医秘验方精粹》)：生南星、生乌头、生白附子各等分。共研细末，每用50g，以连须葱白7根，生姜25g，切碎捣烂如泥，软布包好蒸热，敷于痛处。

2．针灸疗法

(1)体针：主穴：风池、太阳、百会、列缺、合谷、内关。配穴：外关、太冲、太溪、足三里、关元、中脘。

(2)耳针：常用穴：皮质下、额、枕、肾、胆等区找敏感点针刺或埋针。

【预防】

(一)注意生活和心理卫生，劳逸结合，保持心情舒畅，避免淋雨受凉或太阳光持续暴晒，避免诱发偏头痛。

(二)避免或过多食用诱发偏头痛的食物，如酒类、巧克力、奶酪、动物内脏和柠檬汁等。

(三)服用预防偏头痛的药物，如苯噻啶、赛庚啶、英明格和丙戊酸钠等。

附：疗效评定标准

(一)疗效判断

根据国际统一标准将头痛程度分为四级：3级－重度头痛，2级－中度头痛，1级－轻度头痛，0级－无头痛。功能判断也分四度：0度－能正常工作或活动，1度－工作能力受轻度影响，2度－工作能力受严重影响，3度－需卧床休息。头痛伴随症状如恶心、呕吐、畏光、畏声被记录为有或无。疗效判断主要根据头痛改善的情况，注射后2小时内头痛从3级或2级降低到1级或0级均为有效(中国神经精神疾病杂志，1993，19(6)：362)。

(二)疗效评定标准

1．采用计分

着重头痛发作次数、程度、持续时间，同时观察伴随症状及血小板聚集率的变化。前部的计分为后部的二倍。

(1)头痛发作次数：以月计算，每月发作5次以上6分，3～4次4分，2次以下2分。

(2)头痛程度：发作时须卧床为6分，发作时影响工作为4分，发作时不影响工作为2分。

(3)头痛持续时间：持续2天以上6分，持续12小时至2天4分，小于12小时2分。

(4)伴随症状：伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等三项或以上3分，二项2分，一项1分。

(5)血小板聚集率检查：聚集率升高40%以上3分，20%以上2分，升高超过正常不足20%1分。

2．综合评分

(1)严重头痛：积分在19分或以上。

(2)中度头痛：积分在14分或以上。

(3)轻度头痛：积分在8分或以上。

3．疗效评定

起点分不能低于8分，疗程不能短于1月，建议连续治疗3个月为好。

(1)控制：疗程结束无发作性偏头痛症状，停药1个月不发病。

(2)显效：治疗后积分减少50%以上。

(3)有效：治疗后积分减少25%～50%以上。

(4)无效：治疗后积分减少20%以下。

对每月发作5次以上的患者，治疗后发作频率减少75%以上疗效评定时减4分，减少50%～75%者减3分，减少50%以下20%以上者减2分。(中风与神经疾病杂志，1995，12(2)：110)