创伤后急性肾功能衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第99页（3588字）

创伤后急性肾功能衰竭，是由于休克使肾脏不能保持内环境的平衡而产生的一种综合征。主要表现为少尿或无尿，进行性氮质血症及水盐代谢和酸碱平衡紊乱。其病理改变主要是肾小管上皮细胞的坏死或退行性变。

【病因病理】

当机体受到外来严重打击，如发生严重创伤性休克，挤压综合征等，肾动脉可出现强烈痉挛，造成肾缺血。若时间过长，肾脏特别是肾小管将出现病变。若缺血在2小时之内，肾脏的变化一般是功能性的；超过3小时，肾脏将发生器质性变化；如缺血超过4小时，则肾脏损害较难恢复。弥漫性血管内凝血则肾小动脉内发生广泛微血栓，造成阻塞，加重缺血坏死，进一步发生肾功能衰竭。另外肾素、血管加压素及醛固醇的影响，可使肾小球动脉收缩加重缺血对肾小管细胞的作用。再者某些细菌毒素、异型输血产生溶血反应，挤压伤的组织坏死或肌红蛋白等，不仅释放出血管活性物质，使肾血管收缩，而且肌红蛋白造成的肾小管梗阻，均是造成急性肾功能衰竭的重要因素。

【诊断】

(一)症状和体征

通常临床上将急性肾功能衰竭分成四个阶段，各有不同的临床特点。

1．少尿前期或反应期 此期临床表现多不明显或被致病因素造成的症状所掩盖。

2．少尿或无尿期 发病12～24小时后开始，病轻者3～5日，重者1～2周，如超过3周仍不恢复则后果严重。

(1)尿的变化

①主要表现为少尿。轻者日尿量200～400ml，重症不超过50ml，或完全无尿。

②尿质变化。排出氯化物高而尿素氮低，有蛋白尿，显微镜下可见红、白细胞及管型。

③尿比重低而固定在1．010左右。低于1．018应高度怀疑，低于1．014有重要诊断价值，低于1．010则可确定诊断。

(2)代谢产物的蓄积：主要为尿素和肌酐。

(3)电解质紊乱和酸中毒：主要表现为高血钾、低血钠、高磷血症、低钙血症、高镁血症，以及酸中毒和氮质血症。另外几乎所有的病人都有贫血及出血倾向。另外2／3的病人可出现程度不同的血压升高。

(4)心血管方面的变化：可由于酸中毒引起症状及肺水肿、肺充血，以及突然出现的急性呼吸功能衰竭。

(5)其他：呕吐、腹泻、昏迷惊厥、贫血等症状。

3．多尿期 少尿期后尿量逐渐增加，每日尿量增加速度为原尿量的50%或100%，甚者超过1000ml。主要表现为尿量多，可达8000～10000ml，易出现低血钾、钠、氯化物，机体衰弱。可因电解质紊乱、酸中毒、尿毒症及感染而死亡。

4．恢复期 尿量减少到正常范围，肾功能继续缓慢恢复。在此期间，因蛋白质被消耗而身体虚弱，完全恢复到正常需半年到两年。

(二)实验室检查

1．尿常规，尿中有少量蛋白和红、白细胞，管型及上皮细胞，尿比重在1．015以下，一般固定于1．010左右。

2．尿钠浓度增高，大于40毫当量／升。

3．尿内尿素：小于1克%。

4．酚红排泄试验：小于5%／小时。

5．内生肌酐清除率：小于50ml／分。

6．尿内尿素／血尿素：小于15∶1。

7．尿内肌酐／血肌酐：小于20∶1。

8．尿渗透压接近血浆渗透压，约300毫当量／升。

9．血电解质紊乱及酸中毒化验结果。

10．血液尿素氮及肌酐增高。

(三)X线检查

包括尿路平片，排泄性尿路造影、逆行性尿路造影以及肾血管造影等。

【治疗】

(一)少尿期的治疗

1．控制入水量 详细记录出入水量。进水量除饮水或静脉补液外，应包括细胞内物质代谢产生内生水，体温升高1℃可增加200ml。失水量包括显性失水和非显性失水，成人每天非显性失水减去内生水大约为500ml左右。必须注意补液的质量。每日至少给100～150克碳水化合物，在24小时内均匀地输入。

2．纠正酸中毒 当出现酸中毒的临床症状或血清碳酸氢盐低于15毫当量／升时，应进行治疗。输入碱性液需注意液量负荷过多，保持呼吸道通畅，以保证呼吸性代偿。必要时可行透析疗法。

3．纠正高血钾

(1)禁食含钾饮料、牛奶、水果等。

(2)忌用含钾药物。

(3)补血宜用新鲜血。

(4)预防及控制感染。

(5)血钾高于6毫当量／升时，用钠离子交换树脂30克加入100～200ml25%山梨醇作高位保留灌肠。每2～4小时1次。

(6)药物治疗：10%葡萄糖酸钙10ml，静脉缓慢注入；碳酸氢钠45毫当量静脉缓注；或胰岛素30单位溶于20%葡萄糖溶液，在30～60分钟内注射完。

(7)腹膜透析或人工肾控制血钾和电解质平稳。

4．肺水肿、脑水肿和充血性心力衰竭的处理

(1)透析疗法可脱水，以消除水肿、减少血容量。一般少尿期超过三天、尿氮超过70mg%，血钾超过6毫当量／升而无法控制，以及严重酸中毒和尿毒症表现者可采用透析疗法。

(2)无透析条件者可给予对症处理、控制肺水肿、脑水肿及充血性心力衰竭。

5．感染

(1)针对感染发生原因，积极进行治疗。

(2)选用对肾脏无毒性或毒性很小的抗菌素。

6．静脉高营养 现用口服大量优质蛋白质或静脉给予人造白蛋白，以及静脉输入复合氨基酸溶液及脂肪乳，这样可以减少肌肉的消耗和分解。

(二)多尿期

1．多尿期开始阶段，常是尿毒症和全身水肿的高峰，仍按少尿期处理。

2．密切注意电解质的情况，特别注意防止发生低钠、低钾，经常测定钠与钾，需要时予以静脉点滴葡萄糖盐水和口服氮化钾。

3．补液量不宜过多，约为尿量的1／3～2／3。

4．氮质血症消失后，增加蛋白质摄入，促进恢复。

(三)恢复期

增加营养，逐步增加体力活动，锻炼身体。另外配以中药治疗，常用温补脾肾法。