泌尿系统疾病诊疗进展
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第849页（2940字）
1．肾病综合征：仍为临床关注的重点，这不仅是由于其多见、发病机制尚待阐明以及治疗较困难。
(1)发病机制：足突裂隙隔膜上的Nephrin已证实为先天性NS的重要发病因素。小儿肾脏病基因研究有着广阔的未知领域，这些基因涉及免疫、细胞的信号传递、细胞增殖与凋亡等。
①免疫紊乱：肾病综合征常见免疫紊乱特别是细胞免疫改变，白细胞介素13(IL－13)(是TH2细胞产生的一种抗炎性细胞因子)在患儿外周血单个核细胞(PBMC)中，其mRNA的表达以及培养上清液中IL－13水平均显着高于正常儿，耐药者尤着。
②肾小球电荷屏障功能减弱：患儿肾小球电荷屏障(GCB)显着减弱，当大量蛋白尿时几近消失。
③高凝状态：高凝状态不仅影响其缓解且可发生血栓栓塞并发症，故受到临床重视。初期有纤溶功能低下，而高脂血症、前列腺素代谢紊乱可能参与并促进高凝状态的发生。以低分子肝素每日皮下注射2～4周治疗“难治性肾病”，尿蛋白定量、血清白蛋白、血胆固醇指标的恢复均优于对照组。
④蛋白尿：NS时通过血管细胞内皮生长因子(VEGF)对肾小球滤过膜的电荷和孔径屏障的影响改变其通透性，是导致蛋白尿形成的原因之一。
⑤生化异常：NS活动期多项指标发生了变化：①存在的低白蛋白(Alb)血症，除因大量尿蛋白丢失外，肝脏Alb合成代偿功能不全也是原因之一。②存在多项血液流变学指标异常，呈现高粘滞状态，以伴肾静脉栓塞者为着。③存在明显的血脂蛋白(a)升高且与血Mb水平呈负相关。④约80%存在甲状腺素异常血症，甚至出现甲状腺功能低下(但无器质性甲状腺损害)，适时辅以甲状腺素治疗可提高机体对激素的反应性。⑤PBMC细胞凋亡百分率明显降低，其培养上清液可明显抑制Wistar大鼠肾小球上皮细胞与胶原的粘附；激素应用可促进细胞凋亡增加，明显提高细胞粘附率。上述变化大多在NS缓解期能自然恢复。
肾素－血管紧张素系统(RAS)与肾脏疾病的关系日益受到重视，尤其是肾脏局部的RAS。应用第三代ACEI类药虽可使蛋白尿减轻，但对肾功能可能有影响，提示使用时应动态监测肾功能指标。
(2)治疗
①糖皮质激素：糖皮质激素治疗NS的机制尚不清楚，其受体(GR)与NS治疗的关系受到重视。有人观察到基础状态下，NS患儿外周单个核细胞(PBMC)中核因子κB(NF－κB)活性升高，GR活性下降，经地塞米松作用后均恢复正常；NF－κB在乙酸肉豆佛波酯(PMA)激活下活性明显升高。该作者认为NS时体内存在NFκB的激活因素，可能是致NS发病的重要环节之一，基础状态下GR活性降低可能与NF－κB活性升高产生抑制作用有关，糖皮质激素可使NS时NF－κB活性下降，GR结合能力增强。其进一步观察显示，NS时PBMC中活化蛋白(AP－1)的变化与NF－κB相同，AP－1与GR相互抑制，激素治疗降低AP－1DNA结合活性，从而抑制其所调控的有关细胞因子产生。
②环磷酰胺：静脉法优于口服法且副作用轻，以大剂量静脉冲击联合适量激素疗效最佳，有效率可达到79%。
③新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂在小儿NS应用都取得可喜疗效，且严重副作用少。环孢素(CsA)治疗NS缓解率63．6%，总有效率91%；应用霉酚酸脂(MMF)治疗小儿NS总有效率＞65%，对MsPGN疗效好；只有一过性胃肠道症状。普乐可复(FK506)每日0．1～0．2mg／kg联合泼尼松隔日1．0～0．5mg／kg，治疗儿童NS效果好，不良反应很少，个别出现胃肠反应，无肝肾功能异常。
④中药：芪归合剂有促进肝细胞蛋白合成的作用，补肾中药(如真武汤、知柏地黄丸)佐治小儿NS时可提高血清皮质醇水平。
(3)婴幼儿NS：由于其病因、诊治具有一定的特点而受到重视。婴幼儿NS占同期小儿原发性NS的13．9%，临床则以单纯型为主，其次为肾炎型、先天性。
2．过敏性紫癜
(1)紫癜性肾炎(PN)与基因异常：D等位基因的携带可能是PN的一种危险因素，Ⅰ型等位基因则可能是一种保护因素。
(2)预防：普通肝素有预防过敏性紫癜的作用，且出现肾损害时间更晚。泼尼松不仅能够降低HSP儿童PN的发生，并且能减少PN发生后的尿蛋白排出量，减轻病情，但泼尼松不能延迟肾损害的发生。
(3)治疗：除一般常规治疗外加用前列腺素E1(100～200μg加入5%葡萄糖250～500ml静滴，每日1次，共2周)，有预防和治疗紫癜肾炎的作用。
3．乙肝病毒相关性肾炎(HBV-GN)：HBV-CN患儿PBMC上清液中IL－2、IL－8、TNF－γ，测定值均明显低于正常儿童，且将患儿PBMC上清液注入大鼠体内可导致尿蛋白排出量明显增加，HBV-GN患儿存在TH1细胞功能缺陷，导致对HBV感染细胞识别，清除能力下降，其PBMC上清液中存在诱发蛋白尿发生的细胞因子。
4．其他
(1)系膜增殖与硬化以及肾脏保护机制的关系，近年来备受关注。肾α－平滑肌肌动蛋白(α－SMA)表达与系膜细胞(MsC)和细胞外基质(ECM)的聚积呈正相关，其表达的增加早于MsC增生，是肾小球疾病时MsC受损激活的标志。
(2)中国Alport综合征(AS)，临床主要表现为血尿(96%)伴蛋白尿(84%)，但感音神经性耳聋和眼部病变的发生率较国外为低。
临床表现为NS的IgA肾病激素治疗多不敏感；部分呈慢性进展过程，10年后6%～10%转为慢性肾衰。
(3)在肾功能衰竭与透析、移植时，一些诊断性或治疗性药物在正常使用时对肾功能的影响值得注意。应重视甘露醇诱发急性肾功能衰竭(ARF)，其发生与甘露醇的浓度、剂量、持续时间及患儿的基础状态有关。制酸药西咪替丁可通过抑制肾小管分泌肌酐而引起内生肌酐清除率(CCr)出现偏高，提前口服该药可提高肾功能不全时测定CCr的准确性。