膝关节内外侧副韧带损伤
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第247页（3476字）
一、膝内侧副韧带损伤
(一)病因及发病机理 膝关节韧带损伤中以内侧副韧带损伤最为常见，损伤多发生于膝关节轻度屈曲时，小腿强力外展而造成。内侧副韧带损伤分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂和十字韧带断裂三种病变。部分断裂可局限于韧带浅层或深层的上部或下部韧带附着处，后上斜部或后下斜部。完全断裂可能为浅层自胫骨附着处撕脱，深层自股骨附着处撕脱或与此相反，其断裂韧带的断端可被吸入关节间隙，扰乱关节活动，但临床常见的损伤是浅层断裂合并股骨髁撕脱骨折，而胫骨内髁附着处较广阔，撕脱性骨折较少见。深层韧带中央部断裂时多合并内侧半月板边缘破裂；如深、浅二层在韧带中央部断裂，则十字韧带亦可同时断裂，膝关节的稳定性遭到严重破坏。
(二)临床表现 膝关节疼痛，外翻应力作用于小腿引起膝关节内侧疼痛，当损伤较轻，内侧副韧带仅有部分撕裂时，疼痛较轻；如果损伤严重，内侧副韧带完全断裂时，发生出血及组织反应，引起膝内侧肿胀，疼痛剧烈，患肢不能负重，当出血较多时可见皮下淤血。如内侧副韧带断裂合并内侧半月板撕裂可引起膝交锁，有时也因内侧副韧带的深层的断端嵌入关节内发生。
(三)诊断 根据小腿外展受伤史及其临床体征，诊断并不困难。完全断裂时，在副韧带损伤处可摸到失去联系的裂隙。侧方应力试验阳性，在内侧韧带压痛处施以局麻，则侧力应力试验更明显。
X线检查对诊断膝两侧副韧带断裂有重要价值，取1%利多卡因痛点注射后，患者平卧，两踝之间放置一软枕，用弹力绷带缠紧双大腿下端至膝关节上缘处，照双膝关节正位X线片。当膝关节内侧间隙加宽不超过5～10mm，为内侧副韧带部分断裂，而膝关节内侧间隙加宽明显，则为内侧副韧带完全断裂，当并有十字韧带断裂时，膝关节脱位。
(四)治疗
1．新鲜内侧副韧带损伤的治疗
(1)部分断裂 将膝放于20°～30°屈曲位，用膝关节前后石膏托固定，练习股四头肌，约一周后即可带石膏下地行走，6周后拆去石膏托，练习膝关节伸屈活动，其功能可逐渐恢复。
(2)完全断裂者，必须修复，方能保证关节稳定和功能恢复。
手术方法：在硬膜外麻醉及气囊止血带下，做膝内“S”型切口，起自股骨内髁上方1．5cm处，止于胫骨内髁前侧，注意保护大隐神经及静脉，切开深筋膜，暴露内侧副韧带。外展膝关节以确定韧带断裂平面，断裂处可发现韧带内有血肿或淤血斑。先将断的浅层向上翻转，然后检查深层，如发展韧带也断裂，则在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部，切开关节囊探查半月板及前交叉韧带有无破裂，单纯内侧副韧带附着部撕脱或有小撕脱骨折块，可在撕脱处骨质凿一浅槽，并在前后缘各钻一骨孔，用粗线线经过钻孔固定缝合韧带断端。撕脱骨块较大者，可用螺丝钉或克氏针固定。无论浅层或深层韧带中部断裂者，即用对断或重叠缝合。
内侧副韧带断裂合并前十字韧带断裂者，须先缝合前交叉韧带，然后缝合修复内侧副韧带。
内侧副韧带合并由侧半月板损伤者，如内侧半月板轻度撕裂，可将破裂处缝合，防止撕裂的半月板边缘反折入关节腔，引起膝关节交锁。如破裂较重时，则必须部分或完全切除内侧半月板，然后修复内侧副韧带。
2．陈旧内侧副韧带断裂的治疗
(1)静力修复法：利用膝关节附近软组织，对损伤的韧带及缺损进行修补，常用材料有半腱肌，股薄肌腱或阔筋膜等。此种方法往往可起到立竿见影的效果，但是久之，则再造韧带弹性降低而逐渐松弛，所以远期效果不太理想。
①股薄肌肌腱修复内侧副韧带方法 膝内侧“S”形切口，暴露股薄肌，在膝关节内侧副韧带附着的平面切断股薄肌的肌腱，把切断肌腱侧的断端埋于股骨内髁韧带上端掀起的骨瓣下，在屈膝20°拉紧缝合固定，然后将肌腱缝于内侧副韧带上，切断之股薄肌肌腱的近端缝合于缝匠肌上。
②膝内侧副韧带移位缝合法 适用于膝内侧副韧带松弛的病例。将膝内侧副韧带的上方起点，连同其附着的骨皮质一并凿下，向前上方移位，拉紧后用螺丝钉固定。
(2)动力性修复法：常用方法如鹅足移位术；适用于膝关节内侧副韧带断裂合并前十字韧带损伤，出现膝关节不稳或发生软腿现象者。
手术方法：将鹅足(胫骨上端前内侧之股薄肌、缝匠肌和半腱肌的联合止点)远端止点的2／3剥下，向上翻转，缝合于髌腱内缘和胫骨内髁下方，使其变为水平走行，以加强其内旋作用，或将缝匠肌远端游离，与股四头肌扩张部，髌腱缝合，再将剩余鹅足腱自止点切下，按上述方法翻转缝合。
术后处理：术后均行长腿前后石膏托固定膝关节于屈曲15°～20°位，对新鲜韧带损伤缝合者固定4周，对陈旧性韧带损伤重建修复者固定6～8周。去除石膏，练习膝关节活动。
二、膝外侧副韧带损伤
膝外侧副韧带损伤比较少见，多因暴力作用于小腿外侧使之内收造成。多合并外侧关节囊的损伤，有时合并十字韧带、半月板、腓肠肌外侧头、腓总神经、髂胫束或股二头肌等损伤。
(一)临床表现 膝外侧副韧带断裂，多发生在止点处，多数伴有腓骨小头撕脱骨折，故临床主要症状为膝关节外侧局限性疼痛，腓骨小头处肿胀，皮下淤血，局部压痛，膝关节活动障碍，膝关节内收应力试验阳性。
(二)诊断 依据有强度膝内翻外伤史，膝外侧疼痛，肿胀及压痛，在腓骨小头附近最明显，膝关节内收应力试验阳性，可确定诊断。膝X线片可见腓骨小头撕脱骨折。小腿内收位X线正位片，膝外侧间隙明显加宽。
(三)治疗
1．非手术治疗 适用于损伤较轻的单纯膝外侧副韧带损伤者。膝内收应力照相，关节间隙开大0．4cm，可用弹力绷带加压包扎；关节间隙开大为0．5～1．2cm，给予抽尽膝关节内积血加压包扎屈膝20。位前后长腿石膏托固定，6周后拆除石膏，开始练习膝关节活动。石膏固定期间，应加强股四头肌收缩训练。
2．手术治疗 对于严重膝外侧副韧断裂或保守治疗无效者，应手术治疗。
(1)新鲜膝外侧副韧带损伤 对膝外侧副韧带止点撕脱骨折者，采用腓骨头上下各2～3cm的直切口，保持骨折片与膝外侧副韧带的联系，将移位之撕脱骨折块复位，用一枚螺丝钉或两根交叉克氏针将骨折片原位固定。对于单纯膝外侧副韧带在中部断裂者，采用膝外侧直切口，长约4～5cm，仔细分离，找出膝外侧副韧带两断端，屈膝30°位，拉紧两断端行对端缝合，如果膝外侧副韧带松弛，可作重叠缝合。
(2)陈旧性膝外侧副韧带损伤 对膝外侧副韧带松弛所造成的膝关节不稳定者，行膝外侧副韧带紧缩术。膝外侧直切口或“S”形切口，长约5～6cm。将膝外侧副韧带股骨外髁起点处的骨皮质凿下1．5cm×1．5cm大小，向上方移位1～2cm至拉紧，在此处用骨凿切去相应的小块骨皮质，使之粗糙后，用一枚螺丝钉将韧带起点骨皮质拧入固定。另外，还可在上述方法的基础上，再将腓肠肌外侧头自起点处切下并移向前方，与移位的膝外侧副韧的起点缝合。
术后均需用长腿前后石膏夹板固定膝关节于屈曲30°位4～6周，加强股四头肌锻炼。去石膏后，加强膝关节活动。