功能锻炼
出处：按学科分类—医药、卫生 中山大学出版社《脊髓损伤》第385页（8031字）
脊髓损伤的病人经过早期治疗，脊柱恢复稳定，应早期进行功能锻炼。对于神经损伤不再恢复的截瘫病人，经过康复训练后，其运动功能仍然可有明显改善。
一、功能锻炼的原则
(1)早期开始：神经系统功能下降，肌肉萎缩，骨质疏松及关节活动度，均因截瘫日久而逐渐下降。功能锻炼愈早开始愈易恢复，愈晚进行则功能恢复所需的时间愈长。
(2)循序渐进，从易到难：包括训练内容的从简单到复杂，训练时间从短到长，训练强度从低到高等。
(3)以功能恢复为目的，从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能的目的。不论对于神经系统，还是肌肉本身，只有进行该项功能所需的动作的训练，才能达到康复的要求。例如行走功能，只有进行行走所需的各项功能的训练，才能学会行走功能。
(4)力量与耐力训练相结合：肌肉力量的增长是渐进的，只有坚持不懈地锻炼，才能逐渐增强。达到一定力量之后，才能完成某项功能要求的动作。
(5)持之以恒：只有坚持不懈地锻炼，才能达到并维持一定的功能水平。
二、功能训练流程
现代医学在脊髓损伤的药物手术治疗方面目前尚无重大突破，但在康复方面有重大进展。脊髓损伤病人要达到预期目标，必须按一定的康复程序进行，能够达到回归家庭就业与回归社会的目标。公认的康复流程(程序)如下(图16－1)：
图16－1 脊髓损伤病人康复程序
为进一步明确脊髓损伤患者所处于的阶段及功能水平，临床上采用不同的康复手段，以便能充分发挥患者的功能水平。
三、早期康复
(一)早期康复内容
“早期”是指脊髓损伤发生后到骨科情况允许患者伤区脊柱适当负重以采取垂直体位的这一段时间。一般是发病后6～8周内，此阶段压疮、挛缩、上呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。此时患者处于卧床阶段，应采取以下措施，防止患者在卧床期间出现的各种并发症，其中包括：保持呼吸道清洁与畅通；保持关节活动范围和瘫痪肌肉长度；加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量；加强皮肤护理，预防压疮。常见的、最易受压的部位表16－12。
表16－12 不同体位下最易受压的区域
(二)早期康复方法
康复治疗方法主要包括以下几个方面：
(1)呼吸道护理：深呼吸、震动、叩击、间歇性正压呼吸、辅助咳嗽技术均可适时应用。(2)主动或被动活动关节：适当的关节活动体位是预防压疮、关节挛缩、呼吸道问题的重要措施。当病人被动地躺在床上和翻身架上时，全范围各生理轴向关节活动范围训练应每天进行。被动关节活动范围活动时，动作应轻柔、缓慢，尽可能在各轴向生理活动范围内进行。如情况允许，关节活动范围应分别在仰卧和俯卧位下进行。但下列情况下应属禁忌：①截瘫：躯干活动，髋关节的某些活动，直腿抬高大于60°，膝屈曲下髋屈90°应避免，这将加重下胸、腰椎的损伤；②四肢瘫：在骨折固定期间，头、颈部活动，双肩牵拉应避免；③继发骨折和／或呼吸损伤的病人应避免采用俯卧位。
(3)维持关节功能活动：采用功能性夹板使腕、双手保持在一定功能位下也可尽早考虑。为了功能性活动或以后安装动力性夹板，手指、拇指和腕的线性关系必须维持。对于高水平损伤者，手腕应处于中立位，手指屈曲。如果腕伸肌有功能，C形棒或短对掌夹板已足够。踝靴或夹板可预防足跟部压疮、足下垂及跟腱紧张挛缩。大转子处放毛巾卷可以维持髋处于中立位。避免外展、外旋位。
(4)体位：骨折稳定后，提倡病人仰卧、侧卧及俯卧位变换，并逐步增加俯卧位的耐力。即使对配戴颈部支撑架(holo氏架)的病人，在胸部放上1至2个枕头也可尝试俯卧位，并逐渐增加俯卧位的耐力，争取达到整夜或部分时间在这种体位下安睡。此种体位可使髋伸，膝踝屈曲90°，可有效地预防身体后部的压疮，髋、膝屈肌紧张的产生，有效地促进膀胱排空。
(5)选择性肌力训练：在康复进程中，所有健存的骨骼肌都希望达到最大力量。但在急性卧床期，某些肌群的肌力训练应特别小心，避免对骨折部位的影响。损伤后头几周，四肢瘫的病人应避免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻力训练；截瘫病人应避免进行髋部及躯干肌肉的抗阻力训练。
急性期应强调双侧上肢肌群活动，这将避免脊柱的不对称及旋转。在此期间，下述几种方法比较适合：①双侧徒手抗阻活动；②双侧神经肌肉本体感觉刺激模式；③使用沙包及哑铃的渐进性抗阻训练。
对于四肢瘫病人，肌力训练的重点应放在三角肌前部、肩伸肌、肱二头肌、斜方肌下部，如果有主动活动，桡侧腕伸肌，肱三头肌，胸大肌也应纳入训练之中，这些肌肉在改善功能性能力方面将起重要作用。
对于截瘫病人，所有上肢骨骼肌都应训练，重点放在肩下降肌、肱三头肌、背阔肌，转移及行走时这些肌肉将发挥重要作用。
(6)直立活动：一旦X线检查确定骨折已趋稳定或早期对骨折进行充分的内固定，病人应当直立活动。为了防止体位性低血压，采取渐进性适应最有效，常用方法如下：①利用摇床，逐步抬高床头角度，当病人有不适时即放下，维持时间逐步延长；②利用斜板或电动倾斜床，逐步让病人处于直立位。
站立初期，双下肢可采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。对于配戴颈部支撑架或进行外科脊柱固定的病人，不应局限于斜躺体位，可采用同样的方式逐步过渡到直立位。
(7)日常生活活动训练：当病人仍躺在床上时，简单的ADL应开始，如借助棱镜式望远镜、翻书页器等设备可增加四截瘫病人的阅读能力，在倾斜台上安装托盘有助于这些病人在站位下活动上肢及平视电视能力。
四、中后期康复
“中后期”一般指发病后8～12周。此期目标、评定方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。功能训练的主要内容主要在以下几个方面：
(一)四肢瘫患者功能锻炼
(1)卧床训练：下肢截瘫患者经过康复锻炼，可以达到站立及行走功能。但四肢瘫的患者，除不完全瘫之外，很难恢复站立及行走功能。因此主要是卧床训练及坐位功能锻炼。在卧床锻炼中以手部活动捏物、握物及其力量锻炼为主，还需充分锻炼未瘫痪的屈肘及伸肘等上肢各肌肌力，进而练习依靠自己的臂力屈曲下肢及翻身，上下轮椅也是依靠自己的臂力，但手指有无握紧轮椅走路的能力，则需视颈脊髓损伤的水平而异。
(2)坐位练习：基本上也是卧位练习的内容，但强调：①依靠上肢的肌力，完成起坐能力的锻炼。②坐稳及久坐一定的时间。在一个高位截瘫患者，坐稳及久坐，就需要相当努力的锻炼。久坐可能继发脊柱侧突，尤其是躯干两侧的肌肉力量不平衡患者。除颈椎脊髓损伤高位截瘫之外，T4以上的截瘫，也可能发生脊柱侧突。要防止脊柱侧突的发生，稳定脊柱，需做从上胸椎至骶椎的长段脊柱后融合加内固定术。③在坐位需要锻炼基本生活活动功能，例如穿脱衣服、扣钮扣、洗脸、刷牙、吃饭等。④能否驱动轮椅进行活动，需视手部功能及轮椅的自动活动功能如何而异。
(二)截瘫患者功能锻炼
1．卧位练习(具体训练步骤见图16－2)
图16－2 截瘫患者卧位练习①～⑤
2．翻身练习(具体训练步骤见图16－3)
图16－3 截瘫患者翻身练习①～③
3．由卧位到坐位练习(具体训练步骤见图16－4)
图16－4截瘫患者卧位到坐位练习①～⑤
4．坐位平衡练习(具体训练步骤见图16－5)
图16－5 截瘫患者坐位平衡练习①～④
5．坐位移动练习(具体训练步骤见图16－6)
图16－6截瘫患者坐位移动练习①～⑤
6．斜床站立治疗
该治疗是预防肺炎、压疮、尿路感染等并发症，维持脊柱骨盆及下肢的应力负荷，防止骨质脱钙的重要及有效手段，对改善心理状态也有重要作用。在骨科情况允许的情况下，应尽早开始，并坚持进行。每日累积站立时间宜在数小时以上。治疗性站立一般应在电动斜床上进行，逐渐增加斜床角度直至垂直位，并逐渐延长站立时间。同时可在斜床上进行上肢活动及作业治疗。斜床的角度应逐渐增加以免出现体位性的血压。
(三)截瘫患者平衡杠内练习
1．由坐到站练习(具体训练步骤见图16－7)
图16－7 截瘫患者由坐到站练习①～②
2．步行训练
脊髓损伤后，常用的步行方法有3种：
(1)四点步训练：以左腿向前迈步的动作为例说明(图16－8①)：①右手沿平行杠向前伸出15cm距离，左手置于髋关节稍前处；②重心移到右腿，使右髋关节与同侧足、膝和踝部在同一垂直线上；③左肩稍前伸，左手支撑并使左肩下降，将左下肢向上提起、前摆，将重心移至左腿；④左手沿平行杠向前移动，作好迈出右腿的准备。要注意避免骨盆的旋转偏移。
(2)摆至步训练：训练步骤大致如下：①首先躯干在过伸位保持平衡；②两手分别或同时沿平行杠内向前伸出距脚趾大约15cm(图16－8②)；③身体前倾，使头和肩位于手的上方，然后提起双脚，并向前摆动使双腿正好落在手的后方(图16－8③)。完成这一动作时，双腿提起后要很快放下，否则摆动距离太大，双手会落在两手之间或之前的位置。
(3)摆过步训练：患者掌握这种步行，需要较高的平衡能力，但这是行走最快最实用的步行，训练步骤大致如下：①将双手沿平行杠向前伸，与摆至步时相同；②身体前倾，双手持重；③在平行杠上做支撑动作，肩胛带下降，将双下肢提起并向前摆动，双脚落在手的前方，离手的距离大约等于摆动前与手之间的距离；④做支撑动作并向前摆动下肢时，要保持髋关节过伸，头部伸展，双肩后缩；⑤要靠双手支撑向前移动躯干，同时肘关节伸展，双肩内收，当双脚稳定地持重之后，双手沿平行杠向前移动，准备迈出下一步。
在平行杠内步行训练开始阶段，治疗者要站在患者身后，双手控制住骨盆，确保每一个动作都能准确的完成，必要时上提时给予提拉，落地后加压，保证平稳站立(图16－8④⑤⑥)。
图16－8 平行杠内步态训练①～⑥
(四)截瘫患者持拐杖练习
1．站立练习(具体训练步骤见图16－9)
图16－9 截瘫患者站立练习
2．拐杖步行练习(具体训练步骤见图16－10)
图16－10 截瘫患者拐杖步行练习(1)～(7)
(五)轮椅训练
此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后3～6个月内完成。
1．轮椅的选择
根据脊髓损伤的程度不同，患者所使用的轮椅的种类也有差异。高位脊髓损伤患者出现四肢瘫痪，一般情况下需选择电动轮椅。C4及其以上平面损伤的所有患者建议使用电动轮椅，C5损伤的患者也应选择使用电动轮椅，特别是长距离旅行者。电动轮椅包括舌控、颏控、颊控、气控、手控、带呼吸机、可倾斜靠背、头托、手托板等类型可供不同的患者选择。C5以下脊髓损伤患者可选择标准普通轮椅，患者所使用的轮椅都应配备一个防压疮坐垫。临床上最常使用的是标准普通轮椅。普通轮椅一般由轮椅架、轮(大车轮、小脚轮)、刹车装置、椅座和靠背4部分组成。乘坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及腘窝部、肩胛区。因此，在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适，避免皮肤磨损、擦伤及压疮。同时也要注意座位深度、靠背高度、座位宽度、臂位高度和地面距座位的高度等。患者要正确、熟练掌握轮椅操作技巧必须经过严格的训练指导。下面介绍轮椅操作的要领和技巧。
2．转移训练
(1)该训练目的是使患者能从床、椅或坐便器转移到轮椅(图16－11)。需用滑板辅助练习。
图16－11 截瘫患者转移练习①～③
(2)从地到轮椅转移(图16－12、图16－13)：从地到轮椅转移可使患者从轮椅到地上或从地上移回轮椅。具备此能力能使患者可以在地板上与孩子们玩耍，在草地上野餐等，从而丰富患者的生活。同时，独立完成从地到轮椅转移也是极重要的自救措施。当患者不慎从轮椅上摔下来后，他就必须应用此技术才能从地板上、大街上、篮球场上回到轮椅上，否则只能等待别人的救护。
图16－12 截瘫患者从地到轮椅转移①～④
图16－13 截瘫患者从地到轮椅后方转移法①～③
3．使用拐杖进出轮椅练习(具体训练步骤见图16－14、图16－15、图16－16)
图16－14 截瘫患者使用拐杖进出轮椅练习①～⑥
图16－15 利用双拐从轮椅上站立①～④
图16－16 截瘫患者双手置于拐杖上，从站位坐下①～③
4．平衡练习(具体训练步骤见图16－17)
图16－17 截瘫患者用后轮保持平衡①～④
5．上下台阶(具体训练步骤见图16－18、图16－19)
图16－18 从静止位上台阶
图16－19 后退下台阶
6．上下楼梯(具体训练步骤见图16－20、图16－21)
图16－20 截瘫患者坐在轮椅里上楼梯①～④
图16－21 截瘫患者坐在轮椅里抓住楼梯护栏下楼梯①～③
7．轮椅上的功能活动
(1)从地板上拾起物品：此动作是靠身体在轮椅上向侧面探出来完成的。但身体不能向前探并超出脚踏板，因为这种姿势不稳定，容易摔倒，因而很危险。
·侧面探身动作：以向左侧探身动作为例，具体方法如下：将轮椅的左侧靠近要拾起的物品旁边，右侧肘部钩在右面轮椅把手后面，身体从左侧的扶手上面探出。右侧探身重复相反动作。这一姿势每次只能持续几秒钟，以避免左肘部过度受压。身材矮小的患者，可将左侧扶手卸掉，以便够到要捡起的物品。
·恢复直立坐动作：恢复直立坐位时，要用右肘把身体拉回。肱三头肌有神经支配者，还可用不能背屈的右手腕钩住扶手的外缘，以保持身体的平衡和恢复直立坐位姿势。
(2)用手向下够到脚踏板：这一姿势对患者固定脚趾带，调节脚踏板，更换贮尿袋以及更衣等动作是必不可少的，适用于截瘫且躯干平衡较好者。具体步骤如下：①患者双肘支撑在扶手上，身体向前倾；②依次改变两臂的位置，使两前臂撑在大腿上，身体保持前倾；③依次将手向下挪到脚上，身体前倾，胸部压在大腿上；④恢复直立坐位。肱三头肌力较差的患者必须：①将力量较强的一侧上肢甩到靠背后面，腕关节背屈，钩住轮椅扶手；②靠腕关节背屈和肘关节屈曲的力量，把躯干拉回到直立坐位。肱三头肌功能良好的患者，可用单侧或双侧背屈的手腕钩在扶手上部的外缘，将身体拉成直立坐位。
8．减压动作
教会患者在坐位下的减压技术，每坐5～10分钟减压10～15秒应成为日常生活的一部分，预防避免压疮的发生。常见的减压方法包括：①在轮椅完成坐位支撑动作，使臀部离开椅面；②一侧肘或手腕勾住靠背把手，另侧手撑在大车轮上，身体向对侧轮子侧倾；③用肘或手腕勾住靠背把手，身体向前倾。