解剖描述

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《耳解剖学手册》第72页（8025字）

一、总论

位置：通常之所以称为乳突是因为附着于颞骨上面，位于在颞骨鳞部下方、枕骨鳞部前方，外耳道后方，岩骨锥体的外后方，在此形成岩锥底部。

形状：乳突做为三角锥体具有下前尖，外侧轻度横向展平并且模式图显示：①三个面：外、内及前面；②一个基底，颅内侧；③一个尖或顶，或下尖。

二、外观

(一)外面(图5-1，5-2，5-3)

图5-1 位置

图5-2 组成

图5-3 外观外面、前、后缘

颅外、表面、手术的标志：由后岩鳞缝将外面锯分为两部分。

1 .后岩鳞缝斜向下、前方。由顶颞缝延伸到乳突前径直到后鳞鼓缝下方。在新生儿(婴儿)被压成沟，而在成人尚残留可见。沟缝内充满结缔-血管组织。

2.鳞上部，呈一底在前方的三角形，界于：上方通过水平的颞线，向后引伸到颧根；前方到外耳道的后缘，向上为鳞部；向下为鼓部。

3 .平滑，压成凹沟，表现：

①外耳道上棘(Henle)为易变的手术标志：位于外耳道的后上方，形状多变，大棘或锐嵴，有时为弧状线，同心向着外耳道。

②外耳道后筛区(Chipault筛区)：位于外耳道棘的后上方；有大量岩部血管穿出；婴儿非常显露并与乳突气化成正比。

4.岩下部：此部厚，不平，向外凸出；占外面下后2/3部分。

这是一处由上至下的肌肉附着地方：

①枕肌的短束止点，平行地分布到后岩鳞缝的上后部下方。在后岩鳞缝下是耳后的细长条(插入点)。②胸锁乳突肌宽束的浅股胸锁乳突肌止点伸延到片筋膜内，在后方成一敞开的堵塞角(钝角)，斜向下前方，到枕肌下属的一条线上和后岩鳞缝上面，垂直到乳突前缘的游离中部。其深股胸锁乳突肌使肌腱呈喷火口状到乳突前缘，在后者下方形成尖鞘，循骨后缘的长度上升成V字形头压迹附着平行并在胸锁乳突肌浅股的下方相拢。靠近骨质后缘的头半棘肌短束止于胸锁乳突肌附着“V”之支间的二增厚分岔处。

(二)内面(图5-4)

图5-4 内面(内观)

颅外深部非常窄，包括在乳突尖和颅底间的部位。由此向内有：

1 .不受所有肌肉附着约束的内乳突尖三角，其骨皮壳菲薄。

2. Mouret二腹肌三角，界邻：在外面，由二腹肌槽斜向前内方，使其后半部附着二腹肌后腹，滑入前半部；到颅外二腹肌槽处恰为二腹肌嵴，在乳突内面表现得很清楚。特别在研究面神经方面，此嵴构成一个最佳局部解剖标志，因其前端是茎乳孔，恰在茎突的后方。在内侧，到枕动脉沟；在后侧，到乳突结合隆起处；茎乳孔后重叠缘处有大量血管孔道，恰为深部鼓窦下区的底板。在这里感染易于自行显露在乳突里。

3 .岩枕缝。

(三)前面

在下尖弯向外侧整个三角中，前面的结构复杂。自下而上，共有三部：

1 .上部，鳞部，楔形有向外的底部，形成：①向内，上鼓室外壁，鼓膜后部的上部，鼓窦入口外方；②向外，外耳道的后上2/3。

2.中部：①岩部，向内在鼓窦入口的下方，形成鼓室后壁；②鳞部，向外，由鼓环的后端遮盖，呈一楔形面，在内基底楔入到后鳞鼓缝之支中间；由鼓室鼓部和外耳道的下后部隔开。

3 .下部：①鳞部，向上；②岩部，向下，在后岩鳞缝下方。此部变薄，呈一边缘形并供胸锁乳突肌附着。

(四)前缘

几乎垂直，向前稍凸，同样包括三个部分：①上部，鳞部；②中部，鼓鳞部；③下部，岩部，游离呈突起状。

(五)后缘

1 .向后上倾斜。

2.向后凸出。

3 .存有：在其上2/3为一锯齿部，连合枕部鳞部(岩枕缝)和：①枕部肌肉、胸锁乳突肌以及头压迹附着处重叠地达到上枕曲线的两个唇部和鳞下区；②乳突导静脉的乳突孔外缘附近，附于枕骨的同侧；③在其下1/3，游离的突起部嵌入胸锁乳突肌深股。

(六)基底

颅内部，由岩嵴将其分成两部：

1 .岩嵴，凸起，骨檐到其后端并形成膝部侧窦沟上唇。

2.上邻部，光滑而窄薄，由上岩鳞缝搁开使上之部几呈水平。此组成鼓窦盖和颞窝的一部分。

3 .下邻部，向内呈凹面，面积很大，是小脑窝的一部分，其有：侧窦沟呈S状，包括：其上后膝，在枕骨星穴的前下方。乙状窦的降部，斜向下前方，界于：①前方的岩尖锐唇。②后方的乳突粗糙唇，此处恰为乳突导静脉开口的地方。沟底越来越深地使乳突内壳由高向下凹陷。由于内岩鳞缝的关系而显得长些。③下前，乙状窦水平段的一部分。④窦前区，凹陷并光滑的下后区。窦前区上前部，由岩部颅内面组成，在指甲状窝和内淋巴囊的后方。本部恰在内淋巴囊缘处。

(七)上缘

其界限：①在乳突的颅外面前边到颞线，后边顶鳞缝至枕骨星穴；②在乳突的颅内面，理论上上缘是在硬脑膜的折回线上，上岩鳞缝的外方。

三、乳突结构(图5-5)

图5-5 前面(外观)

由两种骨组织组成乳突：①致密骨，形成乳突皮壳及其附属部分(侧窦沟-面神经管)。②正常时充满的海绵状骨，形成大量气房，由乳突窦而集中，有唯一数量可观的大腔和相对位置固定的腔室。

(一)乳突窦

1 .位置和体积

此窦随年龄和个体有变异：出生时，此窦位置很高，在外耳道的上极上方，极近筛区皮壳，易刮除。到第5个月时，发育生长几近终止。向下后深处发育生长，如成人所见。

呈一六面的多面体，投影到Henle棘处。深约15mm平均长10mm，高10mm，宽5mm。

2.四壁

(1)内面：岩部，正好在外半规管隆起的后部，深及2～3mm；后半规管隆起，深达4～6mm；来自外半规管上方的穿过迷路气房系统；这里有岩乳管孔或小脑乳突窦管孔，该孔产生在外半规管上方，然后逐渐到上半规管隆起是胚胎残迹，将乳突窦与位于内听道后上方的弓下凹连接起来；岩上窦为一些小静脉和弓下动脉提供通道。

(2)下面：鳞部，以深部窦下气房群为界。

(3)上面：岩鳞部，此处组成鼓窦盖；菲薄，甚至在颞凹硬脑膜下可看到组织缺损，然而有时超出窦上气房群之上。

(4)后面到横窦的膝部和乙状窦两者接邻的横窦处。

关系变化很大：①由横窦-乳突窦间(7mm)的气房群分隔正常位置的横窦；②靠近深部脱出深达1mm的窦；③在外面可能由横窦膝部的浅部脱出遮盖。

(5)前面：在其上面，由鼓窦入口自行开口到上鼓室内。在婴儿，到上鼓室后壁的中1/3；在成人，近于天盖的表面。

鼓窦入口，乃一向后外和稍向上的引导管，为下尖的三角形。鼓窦为高4mm，长4mm，宽4mm底边的立方形，但有时各壁明显缩小而致手术困难。

3 .鼓窦入口壁

鼓窦入口的上底部菲薄而易碎。上鼓室有时藏有鼓窦上和上房群之中间群，易变，与颞凹隔开。此壁连接鼓窦盖和鼓室盖并延续到上岩鳞缝处。

其内壁由于外半规管壶腹而显隆起，为手术重要标志。

其下角恰为砧骨窝，即砧骨短脚占据窝处。面神经膝位于下内方，距砧骨顶2～3mm处。

外壁为鳞部。

在其内段，鼓窦前面为面神经管部分。

骨片凹陷，因为面神经第3部分斜向下外并稍向前，这里有面神经和茎乳动脉、面神经周围气房，使鼓窦与鼓室和外耳道有时隔开。

外面：首先看到鼓窦、鳞部，有浅鼓窦周气房群和乳突外壳相依。其投影图像将与乳突关系一并讨论。

(二)乳突气房系统(图5-7，5-8，5-9，5-10，5-11)

图5-6 乳突基或颅内面

图5-7 乳突窦

图5-8 乳突气房群局部解剖，岩乳管

图5-9 乳突、鼓窦、上隐窝术腔

(乳突内关系的外观)

图5-10 乳突与侧窦关系

图5-11 乳突内成分投影

其形状、位置、重要标志以及乳突结构等均变化很大，即有气化型的、板障型的、气化板障型的(最常见)、坚实型的(病理型的)，此时只有鼓窦。气房直接或间接与鼓窦相通并覆有一层来自鼓室的同一黏膜组织。

从手术利益考虑，气房局部解剖根据矢状切面和与乳突尖成正弦面的气房所在位置(内或外)，其中一部分气房分成浅或深两组。另外一部分，按与乙状窦降部前缘的正弦面关系，可分成前、后两组。

乳突尖端气房有其特殊价值。常看到的其他气房群取名为迷路气房群。

1 .窦前前壁

有浅、深二层，此一垂直-矢状正弦切面在岩尖内面分开。

浅层的，自上而下，由下面二群组成，即：①浅鼓窦周气房群，包括Lenoir大气房群在内，到外骨壳和鼓窦的中间处，且不与鼓窦相融合；②浅鼓窦下气房群，是面神经管-乙状窦间延续的浅部气房群。

深层的，自上而下，由下面二群气房组成，即：鼓窦群；深鼓窦下群，Lombard面神经管-乙状窦间延续部分的大量气房，在Mouret颈内静脉-二腹肌乳突的起始处。

附属气房群，变化无常，补充前群、鼓窦上群和面神经周围，特别是面神经后群。非常薄，位于乙状窦周和后各处。

2.后群

极薄，是窦周和后群。

乙状窦周群，位于横窦膝前方，包括：①Trautmann乙状窦间-硬脑膜-角气房群，占据前基底的三角间隙，包括上方硬脑膜和横窦膝下方的气房群(其为上后乳突气房的一部分)；②乙状窦-鼓窦间气房群，易变。

乙状窦后群，以乳突导静脉为中心，分布到乳突孔去的一弯弯曲曲管内(此群属于下后乳突群)。

3 .尖端气房群

此群位于二腹肌嵴下方。浅组气房延续到面神经管乙状窦群间所属浅部下方。

面神经位置较深。二腹肌嵴前方组成茎乳孔，为乳突内手术标志。当认出致密骨质后前嵴时便可安全地进行乳突尖端根治术。

然而，面神经管下群可隐伸到面神经下部，达到此嵴的上方、横窦下部的前方。

乳突尖端气房群可能是Bezold所说的乳突尖发源地，属于胸锁乳突肌鞘。

4.迷走群

位于乳突周围的包括：

①颧颞气房群，占据颧长根。儿童期发育非常明显(颧-颞乳突尖)。

②乳突枕部气房群，延续到枕骨鳞部之中。

③岩部气房群，后迷路周围气房群产生于乳突内。这些包括：上后迷路气房群，自Trautmann三角横窦间-硬脑膜群产生，常与岩嵴气房群相融合；横穿迷路气房群，由鼓窦内壁产生；下后迷路后气房群，自Lombard横窦间-面神经深群产生。

此群继续到岩尖，是岩尖炎的来源。

乳突气房的黏膜被覆菲薄，仅由单层扁平上皮组成，无腺体。总而言之，其与鼓室的黏膜上皮差异极微小。

(三)毗邻关系

仅指重要的手术关系。

1 .基底的关系：乳突的基底借岩嵴隆起而成水平屏障。

小脑幕大屏障插入此嵴并包裹岩上窦，该窦汇入侧窦膝部。

上邻接部，天幕上(鼓窦盖)，菲薄而狭窄。通过脑膜中间的部分行于颞窝(3°和4°颞回)。鼓窦和窦间-硬脑膜-角气房群的上面是属直接关系。

下邻接部，天幕下，由横窦沟斜行分隔。借脑膜内面而附于小脑凹，并与：①向后方，小脑上半月叶的前部；②向前方，小脑扁桃体和二腹叶的下面相邻。

2.内面附于后下腮腺间隙伞顶相邻，与①向前：面神经出口的茎乳孔，距乳突尖10mm；与茎突的基底部相邻；②向前和向内：颈静脉球，由于在外侧茎突基底和在内侧环椎节间的外管段可能相接壤，在内除乳突颈静脉-二腹肌部和乳突尖端之后；副神经外支。

3 .岩尖附属：①在外、下方，于乳突间夹肌的间隙，在胸锁乳突肌深头和夹肌及乳突导静脉窝之间。②在内方，于乳突二腹肌间间隙，在胸锁乳突肌深头和二腹肌间，增大开向颈部(Bezold乳突炎扩散的地点)。

4.外面，手术界缘和皮肤暴露面，由表面到深部：①在皮肤面：由耳后沟标记；②在皮肤下平面，包括：枕动脉和耳后动脉之支及其所属静脉；颈浅神经丛的后耳支和支配耳后诸肌的面神经耳后支。

但上面的肌肉浅筋膜面由颅浅筋膜组成，后者覆盖颞肌、枕肌、耳后肌。向下继续于浅颈筋膜，该膜覆盖：①胸锁乳突肌，斜向下前方；②夹肌和小复合肌群，斜向下后方。

后面向前连接耳后沟皮肤和外耳道纤维软骨部，混入骨质易劈开的后岩鳞缝(在其下面)；这些组织粘连都明显，在其下方混淆在一起进入肌群里。

(四)乳突内各组成的投影

影响乳突手术。

这些器官变异表现在形态学方面和标志关系方面。

投影典型的区域是很特定的，应牢记：①鼓窦外观投影在外耳道后上极，平均为5mm，深居筛区内(在儿童)，而在成人为10～15mm深，外观在外耳道上棘处(Henle棘)；②侧窦在理论上位于岩鳞裂后方，常稍前移些，其膝部投影平均5mm深度，其下部为20mm深；③硬脑膜，理论上看上去在颞线上，也常前移位；④面神经也不太稳定，更向前些。第3段上极鼓窦处的较深些，其在下面接近外壳。

当行鼓窦手术时，术者常保留手术位置到鼓沟平面以上。

总之，乳突内各组成均自二腹肌沟后端水平至以上各处投影到乳突尖、鼓部大斜坡。

(五)血管供应

1 .动脉：供应骨板：①来自脑膜中动脉：岩浅动脉；②来自迷路动脉：弓下凹动脉(Nager动脉)；③来自茎乳动脉：后孔动脉。供应皮肤：①自耳后动脉；②自枕动脉。

2.静脉回流：①到岩上窦；②到横窦(乙状窦-鼓窦静脉)；③到乳突导静脉。

3 .淋巴：①骨部汇入鼓室淋巴；②乳突窦盖汇入颈淋巴结和二腹肌颈静脉池。

手术，外乳突途径可涉及到：①鼓窦(鼓窦凿开术、鼓窦-上鼓室凿开术、逆行性病灶清理)；②乳突全部气房(乳突凿开术)；③面神经第3部分；④横窦；⑤鼓室部分，经后鼓室探查；⑥内淋巴囊；⑦内听道。