支原体肺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第65页（2433字）

支原体肺炎又称原发性非典型肺炎，是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，婴幼儿中亦不少见。

【病因】

支原体是一种最小的非活性生长的微生物，介于细菌和病毒之间，但具有细菌的某些特性：不需要宿主细胞生存，可在无细胞培养基上生长；能分裂繁殖，具有核糖核酸和去氧核糖核酸；对抗生素敏感。但与细菌不同：不具有细胞壁。其形态多种多样，有球状、杆状、丝状、环形及不规则等形态，因此，它又不同于部分或全部无细胞壁的L型细菌。已知有十余类支原体均能感染人群，但肺炎支原体是引起儿童和青壮年呼吸系统疾病和全身性病变的常见病因。

【流行病学】

全年四季散发发病，秋冬季较多，每3～4年有1次流行。本病最常见于5岁以上儿童和青少年，但婴幼儿发病率呈逐年升高趋势。近来，有人报道婴幼儿支原体肺炎占支原体肺炎的19．8%～23%，最小的患儿月龄为2个月。婴幼儿支原体肺炎发病率的升高，表明支原体感染的好发年龄趋于提前，并且检查技术的提高，也使婴幼儿支原体肺炎的检出率大大提高。

潜伏期较长，为2～3周，主要通过飞沫呼吸道传染，在潜伏期内即具传染性，症状出现一周内呼吸道病原体含量最高，病人经治疗后痰内病原体含量下降，但症状缓解后数周病人仍具传染性。

【临床表现】

临床表现多种多样，轻重不一。患儿常有发热、畏寒、咳嗽、头痛和全身不适。体温常达39℃左右，热型不定，可呈持续性、弛张性或不规则发热，亦可不发热。咳嗽多较重，初期为干咳，逐渐转为顽固性剧烈咳嗽，有时可表现为百日咳样咳嗽。无痰或少量黏液痰，偶带血丝，咳嗽时间可持续2～4周。由于咳嗽剧烈，婴幼儿可表现为喘憋和呼吸困难，而年长儿可能有胸骨后疼痛。对于年长儿，尽管咳嗽较重，但肺部体征常常缺如，少数病例有局限性干干啰音和水泡音，但可迅速消失。而婴幼儿患者常可闻及湿啰音和喘鸣音。因此，婴幼儿支原体肺炎和病毒性、细菌性肺炎相比较，在体征上不具有特异性。

支原体肺炎尚可并发肺外多系统损害。

1．神经系统 可出现无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、脑神经麻痹、小脑共济失调、周围神经炎、格林-巴利综合征、脑梗死等神经系统损害。

2．血液系统 可表现为末梢发绀、雷诺现象、亚临床溶血性贫血、血小板减少、自身免疫性中性粒细胞减少，阵发性血红蛋白尿及凝血功能障碍等。

3．心血管系统 临床表现有心肌炎、心包炎、心肌心包炎、急性充血性心力衰竭、完全性房室传导阻滞、全心炎等。

4．皮肤 可见红斑、斑丘疹、水疱或大疱、斑点、丘疹、荨麻疹及紫癜等。

5．肌肉、关节 可见非特异性肌痛、关节痛、少数病人可见关节炎。

6．消化系统 常见恶心、呕吐、腹泻、腹疼、肝肿大等。合并以上肺外表现者，以年长儿为多见。

【X线检查】

多表现为单侧病变，以右肺下叶为多，常呈斑片状浸润。亦可见不整齐云雾状双侧浸润，从肺门向周围延伸。有的呈均匀浸润，类似细菌性大叶性肺炎。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎改变，而不伴有肺段或肺叶改变，少数亦可表现为肺不张。婴幼儿支原体肺炎多呈不典型的混合性改变。

自然病程自数日至2～4周不等，大多数在8～12d退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状消失再延长2～3周。

【诊断及鉴别诊断】

诊断要点：①持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为重。②白细胞数大多正常或稍增高，血沉可增快，Coombs试验阳性。③β-内酰胺类抗生素及磺胺药治疗无效。④血清冷凝集试验大多滴度上升至1∶32或更高，阳性率为50%～75%，病情越重，阳性率越高。此检查为非特异性反应，可作为筛查试验。⑤血清特异性抗体测定有诊断价值，临床上常采用的有补体结合试验、间接血凝试验、间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验(ELISA)。上述检查需采集静脉血，小儿痛苦较大，有时不易接受。此外，尚可用聚合酶链反应(PCR)进行肺炎支原体检测，实验要求较高，否则易出现假阳性。⑥利用痰液进行支原体培养，因程序繁琐、费时太久(需2～3周)因而对临床帮助不大。

本病有时须与下列疾病鉴别：①肺结核。②细菌性肺炎。③百日咳。④病毒性肺炎。⑤伤寒。⑥传染性单核细胞增多症。⑦风湿性肺炎。均可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查和血清学反应而予以鉴别。

【治疗】

应注重休息、护理和饮食。必要时可服小量退热药。支原体对四环素和大环内酯类抗生素敏感，红霉素为首选药物，剂量为每日30mg/kg，分3次口服。疗程2～3周。此外，美欧卡霉素、利福平、乙酸螺旋霉素、阿奇霉素亦有疗效。重症患儿可加用肾上腺皮质激素。本病预后良好。