狂犬病

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第296页（2414字）

狂犬病(rabies)为狂犬病病毒(RNA病毒)所引起，累及中枢神经系统的急性传染病，人畜共患，多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而受染。临床表现为高度兴奋，恐水怕风，咽肌痉挛，进行性瘫痪等而危及生命。

【流行病学特征】

1．传染源 主要传染源为病犬和带毒犬，其次为猫和狼，家畜和野兽也可引起本病。

2．传播途径 主要通过动物咬伤。也可通过损伤的皮肤或正常黏膜使人受染。此外，病毒亦可经呼吸道和消化道黏膜进入体内。

3．易感性 人类普遍易感，发病与否与咬伤部位。伤后处理，创伤程度等有关，部位越近头面部，损伤越多越深广发病率越高。

4．流行特征 可发生于任何季节，但冬季病例较少。

【临床表现】

1．潜伏期 长短不一，一般为30～60d，儿童头面部咬伤创口深广者潜伏期较短。

2．症状和体征按临床经过可分3期：

(1)前驱期：大多数有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、咽痛、伤口部位感觉异常。继之出现恐惧不安，对声、光、风刺激敏感，肌张力高，流涎，本期持续2～4d。

(2)兴奋期：烦躁、恐惧不安、恐水、怕风、肌痉挛、呼吸困难。后期见到或听到水声、风、光、声触动等也可引起咽肌痉挛，严重时可有全身疼痛性抽搐，因呼吸肌痉挛而致呼吸困难，缺氧，大汗，发热，血压增高，部分出现精神失常，本期1～3d，发作中可死于呼吸循环衰竭。

(3)瘫痪期：痉挛减少或停止，出现弛缓性瘫痪，以肢体软瘫多见，眼肌、颜面肌、咀嚼肌亦可受累，呼吸不整，眼球运动失调，口不能合，神志不清，最终因呼吸肌麻痹循环衰竭而死亡，本期持续6～18h。

本病总病程3～5d，一般不超过6d，超过10d者极少见，少见的"麻痹型"可无兴奋期，呈上行性脊髓麻痹或横断性脊髓炎。

【实验室检查】

1．周围血象及脑脊液 白细胞总数轻至中度增高，中性粒细胞达80%以上，脑脊液压力正常或稍高，细胞数及蛋白量均稍增多。

2．病毒分离 病人唾液，脑脊液或死后脑组织，肌肉等脏器可分离到病毒，但阳性率不高。

3．免疫学试验①血清学检查：通过补体结合试验及免疫荧光试验检查抗体。②抗原检测：应用荧光抗体或免疫过氧化物酶反应检查脑组织涂片中的病毒抗原，可于数小时内得结果，阳性率及特异性都很高。

【鉴别诊断】

本病应与破伤风，脊髓灰质炎，类狂犬病性癔病，狂犬病疫苗接种后脑炎相鉴别。

【诊断】

1．临床诊断 有犬、猫或其他宿主动物舔、咬史，具有下列临床表现者：①愈合的咬伤伤口感觉异常。出现兴奋、烦躁、恐怖，对外界刺激(风、水、光、声等)异常敏感。②"恐水"症状，伴交感神经兴奋性亢进(流涎、多汗、心率快、血压增高)，继而肌肉瘫痪或脑神经瘫痪(失音，失语，心律不齐)。

2．实验确诊 具有下列条件之一者：①发病第一周内取唾液，鼻咽洗液，角膜印片，皮肤切片，用荧光免疫抗体染色狂犬病病毒抗原阳性。③存活1周以上者做血清中和试验或补体结合试验效价上升者；若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1∶5000。③死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性，或脑组织内检查到内基小体。

【治疗】

1．伤口处理 被咬伤后立即用20%肥皂水或清水彻底清洗，至少20min，再用0．1%新洁尔灭或75%酒精或2%碘酒涂擦，咬伤后1h肥皂水清洗有效，12h内新洁而灭冲洗有效，伤口不缝合也不宜包扎，如有高效免疫血清，皮试阴性后可在咬伤处浸润注射(40 U/kg)。需及早注射狂犬病疫苗，用法是2岁以内每次0．5ml，2～5岁每次1ml，5岁以上每次2ml，每日2次，在腹部或肩胛间皮下注射，将上述注射部位分成数区交替进行注射。7～10d为1个疗程。以后在10，20，90d时，各注射1次。

2．一般护理 单间隔离病人，避免不必要的刺激，专人护理，医护人员最好经过免疫接种，戴口罩和手套，穿隔离衣以防受染。

3．加强监护 病人常于出现症状后3～10d内死亡，原因主要为肺气体交换障碍，继发感染，呼吸停止，心肌损害及循环障碍，因此必须对呼吸，循环系统并发症加强监护。

4．积极对症处理 补充水、电解质及热量，纠正酸碱平衡失调。对烦躁，痉挛的病人给予镇静剂，有脑水肿时给予脱水剂；防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时气管切开，并用肌肉松弛剂，间歇正压给氧；心动过速、血压升高、心律失常者可应用β-受体阻滞剂或强心剂。