乙型肝炎病毒相关肾炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第451页（2671字）
乙型肝炎病毒相关肾炎(hepatitisB virusassociatedglomerulonephritis)是指乙型肝炎病毒(HBV)通过免疫反应形成免疫复合物或直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。其主要病理类型为膜性肾病，其次为膜增生性肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿和肾病综合征。HBV 相关肾炎的发病率与地区HBV感染率有关。我国为HBV感染高发区，本病发病率也高。
【发病机制】
HBV相关肾炎的发病机制尚未完全明确，已知与以下因素有关。
1．循环免疫复合物 HBV抗原与相应抗体形成的循环免疫复合物沉积于肾小球上而致病。免疫复合物的大小与其沉积部位有关。HBeAg的相对分子质量小，形成的免疫复合物也小，容易通过基底膜而沉积于上皮侧，引起膜性肾病；HBsAg与HBcAg的相对分子质量大，其免疫复合物难以通过基底膜，故多沉积于系膜区和内皮下，引起膜增生性肾炎或系膜增生性肾炎。
2．原位免疫复合物 HBeAg可通过基底膜“嵌顿”于上皮下，并与来自血液循环的相应抗体形成免疫复合物，引起免疫炎症反应。
3．病毒直接侵袭肾组织 利用分子生物学技术，如斑点杂交、Southern杂交或原位杂交等方法能在肾小球或肾小管上皮细胞内检出HBV的DNA，证实HBV可直接感染肾细胞而致病。由于在肾小球及其间质可检测到较多的T淋巴细胞，显示细胞免疫也参与发病机制。
4．自身免疫反应 HBV可以侵犯免疫细胞而致免疫紊乱；当其侵犯肝或其他细胞时，可改变细胞成分的抗原性而诱导产生自身抗体，如DNA抗体、细胞骨架成分抗体和肝细胞膜脂蛋白抗体等，引起自身免疫反应。
【病理】
HBV相关肾炎的病理类型以膜性肾病居多数，其次为膜增生性肾炎，少数为系膜增生型。与特发性膜性肾病不同，HBV 相关膜性肾病常有系膜基质增多或系膜细胞轻微增生。用免疫荧光法可显示IgG沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积，尚可伴有C3、IgA和IgM 等成分。系膜区也可见电子致密物沉积。膜增生型则有内皮下、系膜区沉积和系膜增生。肾活检标本中HBV抗原的检出率为30%～55%。
【临床表现】
起病年龄多在2～14岁，平均为6岁，男性居多，男女性别比为3～4∶1。大多数无肝炎病史和肝炎的临床表现。 临床可表现为持续性蛋白尿和血尿，也可表现为肾病综合征。可有不同程度水肿，高血压和肉眼血尿较少见。有不少病例起病隐匿，以致难以确定起病时间。
【实验室检查】
尿液检查以蛋白尿为主，+～+++，可伴不同程度的镜下血尿和各类管型。表现为肾病综合征者，可有大量蛋白尿和低蛋白血症，但高胆固醇血症往往不着。肾功能多数正常，部分膜增生性肾炎病例可有肾功能不全。部分病例血清补体 C3降低，随临床症状改善而恢复正常。患儿血清HBsAg和HBcAg阳性；大多数患儿HBeAg阳性；个别HBeAb阳性，而HBeAg阴性。约有半数病例 HBV～DNA 阳性。肝转氨酶如ALT可正常或轻度增高。
【诊断】
目前国内所采用的诊断标准为：①血清HBV抗原阳性。②患肾小球肾炎，并已除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。③肾组织切片中找到HBV抗原。在儿科，由于肾组织HBV抗原的阳性率不高，而在HBV感染高发区，膜性肾病患儿多数血清HBV抗原阳性，故目前或临床符合前2项诊断标准，肾活检病理诊断为膜性肾病，且有 HBV相关膜性肾病特征，如系膜区增大有电子致密物沉积等，即可拟诊为 HBV相关肾炎。
【治疗】
1．一般治疗 注意休息，适当增加饮食中蛋白量，补充维生素。
2．抗病毒治疗
(1)阿糖腺苷(ara-A)、胸腺素(thymosin)联合治疗：用 ara-A-磷酸盐15mg/kg加人葡萄糖液，于12～16h内缓慢静脉滴注，每日1次，连用2周；然后用胸腺素每日1次肌内注射，连续6个月，可减少蛋白尿或达到缓解，少数病例血清HBV标志物可阴转。ara-A的主要副作用为恶心、食欲不振、乏力、头晕，尤以快速滴注时为显着，但其抑制骨髓作用轻微。
(2)干扰素：剂量和疗程尚待确定。一般用重组 α干扰素肌内注射，疗程1年，剂量要大，如有主张体重＜20kg者用500万 U，＞20kg者用800万 U，每周肌内注射3次。除诱导肾病缓解外，尚可使部分患儿血清HBV 标志物阴转。药物的副作用有恶心、发热、头痛、寒战、关节痛、肌痛、疲倦和失眠等，但可随用药次数增多而减轻。
3．肾上腺皮质激素和免疫抑制剂 此类药物是否适用于本病尚有争议。有认为对部分表现为肾病综合征的患儿可诱导缓解；也有主张在用α干扰素前先用3个月皮质激素。因皮质激素会抑制机体免疫功能，使病程迁延，甚至在成人期发生肝硬化，现多不主张单独使用。
【预后】
本病预后较好，尤其病理表现为膜性肾病者多数能缓解。1年缓解率达60%，仅7%发生肾功能不全，2%发展为终末期肾病。
【预防】
积极预防HBV感染可显着降低本病发生率，尤应阻断母婴垂直传播。随着我国普遍开展HBV疫苗接种，HBV相关肾炎将会日益减少。