血液透析
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第533页（4491字）
【原理】
利用人工制成的各种类型的透析器作为半透膜，使膜两测的透析液与血液内的溶质依靠浓度差而交换，使患者血液中高浓度可透性的代谢产物(如尿素、肌酐等)及毒性物质通过透析膜弥散到透析液中而排出体外，同时从透析液中补充所必需的电解质及碱基(弥散作用)。而血液中蛋白质与血细胞及透析液中的细菌、病毒等不能通过。利用透析液的高渗透压，使体内过多的水分从血液侧移动到透析液侧(渗透作用)，也可通过在透析液一侧增加负压装置，利用两侧的静水压差而排出水分(超滤作用)。
血透即利用半透膜的弥散、渗透和超滤作用，排除体内积累的可透性的毒性物质与水，纠正酸中毒与电解质紊乱，从而达到治疗目的。
【指征】
1．急性肾功能衰竭
(1)高分解代谢型 凡属此型者，即BUN每日增加＞8．9mmol/L(25mg%)者立刻透析。
(2)非高分解代谢型 出现下列情况者应透析：①无尿或少尿2d以上，伴有明显恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、结膜水肿、肺水肿、脑水肿等。②无明显症状但无尿或少尿4d以上。③血液生化检查：BUN＞36mmol/L(100mg%)，Cr＞884mmol/L(10mg%)，K+＞6．5mmol/L(6．5mEq/L)，CO2CP＜6．73mmol/L(15vol%)。
(3)腹透有禁忌，或腹透后因感染等无法持续者。
2．慢性肾功能衰竭
(1)经饮食调理与药物治疗，肾功能继续减退及伴有频繁呕吐、精神意识障碍、周围神经炎、心衰、心包炎等。
(2)BUN＞35mmol/L(100mg%)，Cr＞884mmol/L(10mg%)，内生肌酐清除率＜5ml/min。
3．急性药物或毒物中毒 由于服用、吸入或接触可透析的物质造成中毒。并估计量大、症状严重、危及生命者可采用透析治疗。已知能透析的物质有：巴比妥类、甲丙氨酯(眠尔通)、安眠酮、副醛、氯氮
(利眠宁)、水合氯醛、海洛因、甲醇、乙醇、水杨酸盐、非那西汀、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、奎宁、环磷酰胺、5-FU、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、硼酸、内霉素、毒蕈碱、四氯化碳、乐果、链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多黏菌素、氨苄西林素、先锋霉素、氯霉素、四环素、6MP、氯磺丙脲以及鱼胆中毒、蛇咬伤等。
但相对分子质量大、与蛋白结合及脂溶性的物质透析效果差。
【反指征】
(1)休克或低血压。
(2)显着心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常和冠状动脉供血不全。
(3)严重出血倾向，凝血障碍。
(4)大手术后2d。
(5)全身情况极差，恶性肿瘤、活动性结核，未控制的严重感染败血症，肢体缺陷或肢体血管条件极差。
【方法】
1．患者血管道路的建立 为了把患者的血液从动脉导入透析器，再把经过透析的血液由静脉返回入体内，必须建立血管通路。常用的方法有：
(1)经皮穿刺导管插入法 适用于急诊与临时血透患者或内瘘术后周围静脉尚未动脉化以前。用特殊的穿刺针插入导管，可以一次穿刺动脉，一次穿刺静脉，分别连接导管，也可用特殊单针穿刺大静脉(如股，锁骨下，或颈静脉等)后连Y形接管通过双泵或动、静脉导管交叉压迫进行透析。
(2)动静脉外瘘 切开皮肤，在动静脉血管中插入聚四氟乙烯导管，并分别通过硅胶管与透析器相连，一次透析完毕后以连接管将两硅胶管进行连接形成动静脉外瘘。
(3)动静脉内瘘 在皮下将桡动脉(也可用肢体其他动脉)和邻近的静脉进行端端、侧侧或端侧吻合，作成动静脉内瘘。待2周左右以后，静脉动脉化后作穿刺，再与透析器相连进行透析。
(4)血管移植 对没有良好周围血管或内瘘后失败者，可用自身大隐静脉或人造血管作移植术来建造内瘘。
2．透析液组成 不同的单位，不同的透析液供给装置，不同病情，要求不同的透析液。常用的血透液的组成：
Na+135～142mmol/L(135～142mEq/L)，K+2～3mmol/L(2～3mEq/L)，Ca2+0．87mmol/L(3．5mEq/L)，Mg2+0．61mmol/L(1．5mEq/L)。
Cl-106～110mmol/L(106～110mEq/L)，Ac-35～37mmol/L，应根据病情适当调整。
3．透析的时间与次数
(1)透析的诱导 为减轻与预防失衡综合征，在透析的最初阶段，不应采用高效能透析器，一次透析时间短(3～4h)，间歇短(隔天1次)，也可在透析液中加入葡萄糖等高渗液体。
(2)维持性血透 这与病情、透析器性能等有关。一般每周2～3次，每次4～6h。
4．肝素化
(1)全身肝素化 无肝素禁忌证者均应采用此法。
首剂 按0．5～1．5mg/kg(1mg=125u)给予。一般使用小剂量如0．5～0．75mg/kg，于透析刚开始时从动脉端注入。
维持 以每小时8～10mg在动脉端加入，但在透析结束前1h停止。
(2)局部肝素化 适用于有明显出血倾向及手术后3d内需血透者，方法是透析器的动脉端一侧加入肝素，在静脉端一侧加用鱼精蛋白中和，使体内凝血时间接近正常。而透析器内(如中空纤维)凝血时间保持在40～45min。
5．患者的准备与监护
(1)首次透析前应全面了解病史与体征，注意心、肺、肝、肾功能，出、凝血与贫血情况。向家属与患者解释血透的疗效与可能发生的反应及透析期间的注意事项。
(2)每次透析前后了解体重、出入水量、饮食、体温、血压。决定透析液配方，脱水量、肝素量，是否输血，透析时间，跨膜压等。
(3)一般每小时测定并记录血压、心率、体温、超滤量、液流量、温度、负压、血流量、静脉压、动脉压、透析液浓度等。
(4)透析间歇期应注意保护已作的动、静脉瘘一侧的肢体，避免进行血管穿刺，注意内瘘震颤及杂音，以便发现栓塞。
【并发症及处理】
(1)失衡综合征 常见于透析开始阶段，血BUN、Cr太高的患者表现为头痛、倦怠、肌肉痉挛、呕吐、定向障碍、嗜睡、惊厥或昏迷。处理方法：提高透析液的渗透压，可加入适量葡萄糖；提高钠的浓度；使用低通透性的透析器；首次透析时间宜短，加用静脉滴注生理盐水、葡萄糖或高渗盐水。
(2)发热 可以是透析期间或透析后几小时内一时性发热，常是重复使用的透析器或管道内致热源所引起，一般无需处理，常自行退热，严重时可加用小剂量激素。也有是透析以后的持续发热，则常因血管通路污染或继发感染而致，则需加用抗生素。
(3)低血压 在透析期间凡收缩压下降5．32kPa(40mmHg)以上并伴有明显症状时为并发低血压。处理则应针对原因，一般可以减少或停止超滤，补充生理盐水甚至高渗盐水或血浆，使用碳酸氢盐透析液等。
(4)高血压 部分肾素依赖型的高血压患者，当血透后血压更见增高，甚至产生高血压危象，应迅速采取降压措施，如静注可乐定0．15mg或硝普钠每分钟0．5～1．0ug/kg加入葡萄糖内静滴。
(5)急性溶血 极大多数是由于透析液配置错误，Na+浓度太低，或透析液温度太高，或透析器与管道内有过多福尔马林剩余。患者出现全身不适，胸闷、呕吐、抽搐。透析液循环之水呈粉红色，取血化验有溶血现象。处理应停止血透，改换配方正确的透析液，严重者应给予激素、碱性药物或作紧急换血。
(6)出血 往往是肝素量过多引起的出血，可改用低分子肝素、法安明、栓复欣等治疗，可以是伤口渗血或其他内脏出血，严重时可见颅内出血，心包出血。此应用鱼精蛋白对抗之。
(7)空气栓塞 是血透极为严重的并发症，处理不当可使患者致命。最常见原因是回血时空气进入体内，或血液管道静脉路有破损而空气捕集器松脱。小的空气栓塞一般无明显症状，大的栓塞如肺栓塞、脑栓塞可呈呼吸困难、青紫、心跳呼吸停止或昏迷、抽搐。处理方法：头低位，高压氧舱，或右心房穿刺抽气。
(8)血栓形成 往往是高凝状态的患者或肝素剂量不足。处理方法：应加大肝素量，静脉路补充生理盐水。
(9)高血钙 常是水处理不当，钙含量过高的硬水综合征，水正确处理后钙可减少。
(10)心血管异常 心律失常，心绞痛，甚至心肌梗死。