子宫颈肿瘤
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第37页（4702字）
生长在子宫颈的肿瘤因妇科窥诊而易被发现，可有良性和恶性之分。
一、子宫颈良性肿瘤
(一)子宫颈息肉
良性息肉来自宫颈管黏膜，呈蒂状，多数认为与子宫颈慢性炎症有关。
【诊断】
1．临床表现
(1)症状 一般可为不规则的阴道出血或性生活后出血，息肉较大时，可出现白带增多，血性白带或接触性出血。
(2)体征
1)窥器下可见单个或多发的有蒂，鲜红色或暗红色质脆，大小一般在1cm以下，偶可见达数厘米者。
2)局部触之易出血，有时息肉可感染而形成局部坏死，常可同时伴有宫颈慢性炎症证象，少数可恶变。
2．辅助检查 窥器下看到息肉后，应作宫颈刮片，阴道镜等检查，有助于与宫颈癌、肉瘤等鉴别，较大息肉时应与宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉脱出宫颈相鉴别。
【治疗】
小息肉蒂根作钳夹后扭下送病理检查，局部出血可用纱布填塞止血，较大息肉时，根部作结扎并切除送病理检查。
(二)子宫颈肌瘤
常见于宫颈后唇，与子宫其他部位肌瘤相似，通常可有蒂，增大时，有局部压迫症状及造成盆腔器官变形。
【诊断】
(1)症状 白带增多，感染时伴脓血样带，子宫颈肌瘤增大时可有膀胱压迫症状，向后生长时可有直肠压迫症状，或有输尿管受压，肾盂积水、感染等出现。
(2)体征 宫颈增大不均匀，为肿瘤压迫而突出，而另外无肿瘤的宫颈可拉平，较大时阴道可为肌瘤所充塞，应与子宫内翻，带蒂黏膜下肌瘤，巨大子宫颈息肉相鉴别。
【治疗】
较小、带蒂的肌瘤可经阴道摘除，较大有压迫症状时应作全子宫切除，术时应注意手术较困难，注意邻近器官创伤之可能，必要时先用GnRH-a治疗，待肌瘤缩小后再手术(详见子宫肌瘤节)。肌瘤较小，又无症状，已近绝经年龄可随访观察。
(三)子宫颈白斑
目前认为与子宫颈癌发生有密切关系，有认为与内分泌因素或局部慢性炎症相关
【诊断】
1．临床表现
(1)症状 一般白斑无症状，合并慢性炎症时可白带增多，局部易接触性出血。
(2)体征 子宫颈局部可见形态、大小、数目不等的不透明的白色区域，高出于周围黏膜面，表面白斑刮去后，可见底部有点状出血。
2．辅助检查
(1)碘液试验 局部涂碘后不着色，以此来确定病变范围。
(2)阴道镜检查 在碘液涂后确定范围的情况下，作局部阴道镜检查，并作局部活检，以排除早期癌变。
【治疗】
在排除恶变病况下，可作宫颈冷冻、电熨或激光治疗，经久不愈的宫颈重度糜烂者，可作锥形切除，作详细的病理检查排除恶变。
二、子宫颈恶性肿瘤
(一)子宫颈癌
子宫颈癌是女性生殖器中最常见的恶性肿瘤之一，以35～55岁为多见，其病因可谓多因素综合所致，与性生活有直接关系，可以与早婚、早育、多产、乱交、宫颈炎症及病毒的感染有着一定的关系。
子宫颈癌可分为鳞状上皮细胞癌(约占95%以上)与腺癌，按其发生、发展，在病理上可分不典型增生，原位癌及浸润癌。
临床分期见表1．5．2。
表1．5．2 子宫颈癌FIGO分期(1994年)
【诊断】
1．临床表现
(1)症状 Ⅰ期以前常无典型症状，只在子宫颈细胞学常检查时发现，当癌肿浸润性后，常见有性交后出血，白带增多，当癌肿坏死时可有不规则阴道出血，稀薄、水样、带血、伴恶臭的排出物，晚期由于侵犯直肠，可有便血及直肠瘘等出现，同时全身往往合并恶液质等症状。
(2)体征 原位癌和早期浸润癌难以肉眼观察诊断，当癌肿发展时，可出现宫颈局部呈溃疡，表面坏死，边缘坚硬，底部高低不平，易出血，向外生长时呈现菜花样增生，脆而易出血，最易被忽略的为在颈管内生长，形成圆柱状子宫颈增大，坚硬，而宫颈表面可光滑而被漏诊，应引起注意。
妇科检查时早期常为一般宫颈炎的表现，应仔细作双合诊，三合诊检查，检查宫颈病变与周围组织状态，以确定各部位有无浸润及程度，可作出较为正确的临床分期。
2．辅助检查
(1)子宫颈刮片细胞学检查常用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，取材应在宫颈移行带处，显微镜下读片需认真细致，切忌追求读片数量，以免漏诊及误诊。
防癌涂片用巴氏染色，结果分5级：Ⅰ正常；Ⅱ炎症引起；Ⅲ可疑；Ⅳ可疑阳性；Ⅴ阳性。Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ级涂片必须进一步检查明确诊断，Ⅱ级涂片应在按炎症处理后重复涂片，作进一步检查。
(2)碘试验 碘溶液涂在宫颈及阴道壁上，观察其染色情况，在不染色区域进行活检取材可以提高阳性率。
(3)激光肿瘤固有荧光诊断法在病变区出现有色、荧光阳性提示有病变可能。
(4)阴道镜检查 宫颈刮片细胞Ⅲ级或Ⅳ以上，或有荧光阳性时，检查可示有无异型上皮或早期癌变，可确定病变部位，再作活检。目前，阴道镜检查已成为检查宫颈病变的最常用方法。
(5)子宫颈和子宫颈管活组织检查 应作为最后诊断依据，一般在宫颈移行带处，3，6，9，12点处活检，或在上述各辅助方法，可疑部位处取标本送病理检查，所取组织应有上皮组织，又要有间质组织。若刮片报告为Ⅲ级以上，活检报告阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，括出物送病检。
(6)宫颈锥形切除 对刮片阳性，而活检阴性者，或活检原位癌不能排除浸润癌时，作此手术取组织进一步仔细检查。
(7)宫颈癌明确诊断后，应依病员具体病变情况进行肺片、膀胱镜、肾盂造影、直肠镜检查，亦有主张增加淋巴造影等检查，以确定其临床分期。
3．鉴别诊断 临床上应对子宫颈炎，结核、息肉、阿米巴性宫颈炎，妊娠时宫颈乳头状瘤，葡萄状肉瘤及下疳作鉴别，主要靠病理检查排除上述病变。
【治疗】
1．治疗原则 预防为主，健全防癌保健网，普及防癌知识，定期妇科宫颈刮片检查，积极治疗宫颈炎症，及时诊治不典型增生及原位癌病变。
2．治疗方法 早期宫颈癌应用手术或放疗效果相似，晚期以放疗为主辅以化疗。
(1)原位癌 多主张全子宫切除术，年轻患者要求保留生育功能者可作宫颈锥切术，但应密切随访。
(2)镜下早期浸润Ⅰa Ⅰ期扩大全子宫切除术，即切除全子宫及1～2cm阴道组织，Ⅱ期可作扩大全子宫切除术或子宫次根治术。
(3)浸润癌 常用方法有手术、放疗及手术合并放疗3种，放疗适用于各期，手术适用于Ib期～Ⅱa期，宫颈腺癌对放疗敏感性差些，尽量争取手术或手术加放疗。
(4)由于宫颈癌直接浸润外，易予淋巴转移，手术时采用子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术。
(5)放疗治疗 包括体外及腔内两种，体外多用直线加速器，60Co(钴-60)，腔内照射多用后装治疗机，早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅，晚期以体外照射为主，腔内照射为辅，腔内照射为控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织处病灶。
(6)手术及放射综合治疗 往往在局部病灶较大，经放疗缩小病灶后进行手术，或术后实有转移或残留，可在术后加以放疗。
(7)子宫颈癌合并妊娠治疗 较少见，由于盆腔血流，淋巴流速增加，可促使发展及转移，因此一般不应阴道分娩。原位癌时可随访，足月剖腹产后随访，产后4～6周乃为原位癌，按原位癌处理；浸润癌应立即终止妊娠；Ⅰb，Ⅱa合并早孕者，可作子宫根治术及盆腔淋巴清扫术，或先体外照射，待自然流产后，再行腔内照射；Ⅰb，Ⅱa期合并中、晚期妊娠者，可同时作剖宫取胎术及根治术，或剖腹取胎术后加体外照射及腔内放疗；≥Ⅱb期合并早孕者，先体外照射，待胎儿自然流产后再腔内放疗；≥Ⅱb期合并中、晚期妊娠者，先剖宫取胎，后体外及腔内放疗。
(8)化疗 一般只作为手术或放疗的辅助治疗或作为晚期的姑息治疗手段。常用方法，有局部注射，配合静脉用药，常用药物为CTX，5-FU，近年来介绍用博来霉素(国产为平阳霉素)有一定效果。有主张盆腔动脉插管化管化疗，经腹壁下动脉、股动脉或骼内动脉插管，使肿瘤缩小后加以手术或放疗。
(9)晚期宫颈癌治疗 近年来亦有介绍用麦角溴隐亭，在症状等改善及缓解起到一定作用。