急性呼吸衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第45页（3132字）
【释义】：
急性呼吸衰竭为小儿时期常见的危重症，特别在新生儿和婴儿期是重要的死亡原因之一。
呼吸衰竭指任何原因造成的呼吸中枢和(或)呼吸器官负荷加重，不能代偿，引起通气和换气障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能和代谢紊乱。在海平面正常大气压静息状态下吸入室内空气无血循环动、静脉分流，动脉血氧分压(PO2)≤8．0kPa(60mmHg)，二氧化碳分压(PCO2)≥6．7kPa(50mmHg)可诊断为呼吸衰竭。
引起小儿呼吸衰竭的病因很多，随年龄不同而略有不同：①新生儿常见于呼吸窘迫综合征、吸入综合征、窒息产伤、先天性呼吸道畸形、支气管肺发育不良、先天性心脏病等。②婴幼儿及年长儿多见于支气管肺炎、异物吸入、哮喘持续状态、先天性心脏病。其他如脑炎、脑膜炎、感染性多发性神经根炎、败血症、外伤、溺水等。
【诊断】：
1．临床表现 呼吸衰竭可突然发生，也可逐渐出现，除原发病症状外多由低氧血症和高碳酸血症所致。在新生儿期常表现不典型，如屏气、呻吟、吸凹、体温过低等。
(1)依原发病而表现该疾病的症状，如中枢感染败血症可表现重症面容、面色发灰、哭声低、反应差等。
(2)呼吸系统 表现呼吸困难。
1)中枢性呼吸衰竭 常为颅脑感染和损伤所致，主要表现为呼吸频率和节律的改变，出现快慢深浅不一或浅慢的呼吸，早期呈现各种异常呼吸如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸以至呼吸停止。
2)周围性呼吸衰竭 特点为先有呼吸困难伴呼吸肌辅助动作，出现鼻翼扇动、三凹征，小年龄常伴呼气性呻吟、一侧或双侧呼吸音减低。
(3)循环系统 早期表现心率增快、心输出量增加、血压升高。严重者肺动脉压力升高，右心室增大、心力衰竭、心率减慢、心音低钝、心律失常直至停搏。
(4)发绀 典型的缺氧症状，以甲床口唇等处为明显，严重贫血，血红蛋白＜50g／L(5g／d1)可不出现发绀。
(5)神经系统 神志精神改变、烦躁不安、易激惹、嗜睡淡漠、意识模糊、惊厥昏迷、瞳孔大小不等、对光反应减弱等。
(6)血液系统 继发性红细胞增多、血管内皮受损、血小板减少、注射部位不易止血、并发DIC。
(7)泌尿系统 尿中出现蛋白、红细胞及管型，少尿、氮质血症，严重者肾功能衰竭。
(8)酸碱平衡失调和电解质紊乱 常为呼吸性酸中毒，可同时存在代谢性酸中毒。大量使用碱性药物常造成代谢性碱中毒。呼吸衰竭时常伴高血钾，但摄食少或应用脱水剂等可造成低钾、低钠血症。
2．辅助检查 血气分析为诊断呼吸衰竭的重要指标，在海平面安静休息状态正常大气压下吸入室内空气测动脉血，I型呼吸衰竭，PO2≤8．0kPa(60mmHg)，常见于早期。Ⅱ型呼吸衰竭，PO2≤8．0kPa(60mmHg)，PCO2≥6．7kPa(50mmHg)常见于晚期和重症。
【治疗】：
治疗原则：宜采取去除病因控制感染，改善呼吸功能，纠正酸碱平衡失调，维持心脑肾功能等综合治疗，其重点在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。
1．病因治疗 应积极治疗原发病，去除病因，预防和控制感染。
2．氧疗 通过增加吸入气的氧浓度提高动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量以纠正缺氧，达到缓解组织缺氧的目的。可根据病情选用不同的给氧方式如鼻导管、面罩、头罩、机械通气。氧浓度不宜过高，一般以中浓度(40%～50%)吸入为宜或短时间用高浓度氧。吸60%氧不宜超过24h，吸100%纯氧不超过6h。高浓度氧中毒会造成支气管肺发育不良，晶体后纤维组织形成等损害。
3．保持呼吸道通畅
(1)呼吸道湿化和雾化 充分湿化时可保护气管支气管黏膜，扩张支气管，降低分泌物黏稠性有利于呼吸道通畅。①超声雾化吸入，当雾滴直径为3～6μm时80%～90%可达各级呼吸道和肺泡，湿化液中可加入抗生素、黏液溶解剂、地塞米松等。②器官插管或气管切开患儿可采用气管内直接滴注，每15～20分钟滴入无菌蒸馏水或生理盐水，24h滴入总量约100ml。
(2)呼吸道分泌物吸引 痰液阻塞气道时须直接吸引来保持气道通畅。不应在负压情况下插入吸引管，以免损伤气道黏膜。应动作轻柔迅速，边退边吸，每次吸引时间不超过10～15s。机械通气痰液黏稠不易吸出时，可先滴入2～4m1生理盐水或蒸馏水，再行吸引，反复数次才能见效。
4．气管插管和应用人工呼吸机 各种疾病引起的呼吸道衰竭均适用气管插管和人工呼吸机，呼吸即将停止为使用呼吸机绝对指征，但某些疾病可因呼吸机带来不利影响则不用，如肺大疱、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液等。
5．维持水、电解质酸碱平衡 静脉补液给予热量水电解质，按基础代谢每日209．2kJ(50kcal／kg)，液体按每日60～80ml／kg。可根据24h出入量加以调整。电解质应根据血清测定结果给予补充。
呼衰以呼吸性酸中毒最常见，治疗以改善通气为主，合并代谢性酸中毒时可适当应用碱性药物先予以总量的1／2～1／3，再根据血气分析结果调整。
6．呼吸兴奋剂 适用于呼吸道通畅的早期呼衰，对晚期重症者，在有机械通气条件下现已基本不用。
7．其他药物应用 对伴有心力衰竭和肺水肿患儿选用强心剂和利尿剂。对伴有颅内压升高者可加用脱水剂甘露醇等。
8．肺表面活性物质(PS) 目前仅明确应用于早产儿RDS呼吸衰竭，能降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定，减少死亡率。但对其他原因的新生儿呼吸衰竭应用尚无定论。以PS制剂100mg／kg经气管插管内滴入，挤压气囊使其均匀播散，再机械通气。有效者用药后PO2明显上升，用药前后胸片显示肺野亮度明显改变，无效者12～24h后可再次予1／2量。
9．体外循环膜式氧合 用于取代肺的呼吸功能在体外进行氧合，去除CO2，可防止呼吸机高压力高浓度氧对肺的损伤，20世纪80年代应用治疗呼吸衰竭以来取得了一定的效果。
10．一氧化氮吸入 目前尚有试用一氧化氮吸入进行治疗，能扩张肺血管，增加肺血量提高血氧水平，阻止分流，改善心肺功能，但尚处于试用阶段，其临床疗效、安全性等有待进一步研究。