结核性胸膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第234页（1267字）

【释义】：

结核性胸膜炎多见于3岁以上儿童，是机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现变态反应的胸膜炎症。结核菌可由肺原发病灶经淋巴管或直接侵入胸膜，亦可由血行播散引起。临床以发热、胸痛、气促为主，胸部X线检查多无肺结核病灶。抗结核治疗能够痊愈，少数患者可自愈。结核性胸膜炎治疗不当，可形成脓胸。

【诊断】：

1．临床表现

(1)亚急性起病 开始可有高热38～39C，1～3周后降为低热。

(2)结核中毒症状。

(3)呼吸道症状 咳嗽、气促、胸闷、胸痛。

(4)胸水较多时，体征为叩诊浊音，呼吸音降低或消失，语颤减弱。渗出液出现前或消退时可闻及胸膜摩擦音。

2．X线表现

(1)少量积液表现为肋膈角变钝，中等量积液可呈肺下野大片均匀致密影，外高内低的弧形上缘位于第4前肋以上但尚未超过第2前肋。大量积液时则超过第2前肋。可伴气管和纵隔向健侧移位。

(2)有时肺门可见原发病灶和(或)肺门淋巴结肿大。

(3)肺底积液时表现立位摄片患侧横膈抬高，卧位摄片患者肺透亮度降低，无横膈升高。包裹性积液表现为基底部附着于胸壁的局限性椭圆形阴影，必要时可行胸部CT检查。

3．胸腔B超 发现胸腔液性暗区可确诊，并可明确胸水量以及为胸腔穿刺定位。

4．实验室检查 胸水为渗出液，多为草黄色，浑浊。李凡他试验阳性，蛋白定量大于30g／L，比重大于1．018。细胞分类以淋巴为主。有时胸水开始时可为淡血性，经抗痨治疗后可转为黄色；早期胸水细胞也可以中性为主，后逐渐转为以淋巴为主。胸水中可找到结核杆菌，但阳性率很低。

5．鉴别诊断 应与脓胸、风湿性胸膜炎、结缔组织病佯发胸腔积液、胸膜间皮瘤或转移性肺病以及引起漏出性胸腔积液的疾病(营养不良、左心衰、肾病综合征)相鉴别。

【治疗】：

(1)药物治疗 抗结核药物同浸润型肺结核。

(2)肾上腺皮质激素 当有大量胸腔积液时可加用泼尼松(强的松)1～2mg／kg，2～4周后逐渐减量，总疗程4～6周。

(3)胸腔穿刺 胸水较多时可行胸腔抽液，每周1～2次。如出现结核性脓胸，则应反复胸腔抽液，以1%碳酸氢钠冲洗脓腔，并注入INH100mg。