宽QRS心动过速的鉴别诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第107页（3801字）

宽QRS心动过速(wide complex tachycardia， WCT)系指QRS波宽度＞120ms、频率＞100bpm的心动过速。由于不同的宽QRS心动过速对患者的危害及处理各异，故对宽QRS波心动过速起源部位作出及时、准确的诊断具有十分重要的临床意义。

【病 因】

1．室性心动过速(ventricular tachycardia，VT) 指起源于希氏束以下的WCT。

2．室上性心动过速(superventricular tachycardia，SVT)伴束支传导阻滞 窦性心律时即有束支传导阻滞。

3．室上性心动过速伴频率相关的心室内差异传导 系功能性束支传导阻滞，仅在SVT时出现，由于心动过速时希浦系统的兴奋性尚未完全恢复所致。

4．房室附加束前传SVT 由房室附加束提前激动心室所致。

5．心室起搏 主要见于具有心房跟踪起搏功能的起搏器(DDD或VDD)。若起搏信号过小，在窦性或房性心动过速时亦误认为VT。详细询问病史及体格检查、结合心电图有电轴左偏和左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)图形，多能作出鉴别。

6．抗心律失常药物及电解质对QRS形态的影响 Ⅰa类药物(普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺)、Ⅰc类药物［氧烯洛尔(心律平)、氟卡尼(氟卡胺)、恩卡尼(英卡胺)］、胺碘酮以及高血钾均可非特异性地使QRS增宽，故可使窄QRS心动过速变为WCT。

【诊 断】

(一) 下列情况支持VT诊断

1.多见于器质性心脏病患者，心动过速病史相对较短(特发性VT除外)；心动过速不能为刺激迷走神经、腺苷或维拉帕米所终止者；有血流动力学障碍表现者。

2.心电图

(1) 节律：整齐，仅在VT起始15～30s可有节律不整表现。

(2) QRS波形态：呈RBBB形态时QRS宽度＞140ms者；呈LBBB形态时QRS宽度＞160ms；须注意的是左室特发性室速QRS波形态可呈轻度增宽(120～140ms)。

(3) 电轴：额面电轴左偏(＞－90°)或极度右偏(-90°±-180°)时诊断VT的特异性较强。

(4) 期前收缩形态：WCT若与室早形态一致，可帮助诊断。

(5) V₁及V₆导联QRS波形态特征：RBBB形WCT若V₁导联QRS呈单向R波、qR形或起始R波宽度＞30ms，V₆导联QRS呈rS、Qrs、QS、QR、单向R波或RS形R/S＜1时均支持VT诊断；LBBB形V₁导联QRS波呈rS形时，起始向量r波宽度＞30ms或呈QS形时QRS波起始点至S波最低点的间期＞60ms，V₆导联QRS呈QR、QS、QrS或Rr′形时均支持VT诊断。

(6) 胸前导联QRS波同向性：主要见于VT，但需排除左侧旁道前传SVT及LBBB形SVT伴侧壁心肌梗死R波消失者。

(7) 房室分离：完全性房室分离，室率＞房率者。

(8) 室性融合波。

(9) 特发性室速：具有特征性心电图改变。左室特发性室速呈右束支阻滞图形，电轴左偏或极度右偏，QRS波宽度一般不超过0.14s；右室流出道室速呈左束支阻滞图形，电轴右偏或不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS直立，aVL倒置。特发性右侧游离壁VT：LBBB+电轴左偏；特发性左侧间隔部VT：RBBB+电轴左偏(－70°～－90°)；特发性左侧间隔近心房处VT：RBBB+电轴极度右偏(-110°)；特发性左侧游离壁VT：RBBB+电轴极度右偏(-130°左右)。

(10) 窦性心律时有束支传导阻滞，WCT时束支阻滞形态与窦性心律时相反或QRS波窄于窦性心律时的QRS波宽度。

(二) 下列情况支持SVT伴心室内差异传导

1.多无器质性心脏病，心动过速病史可以较长；心动过速可通过刺激迷走神经、腺苷或维拉帕米终止；一般无血流动力学障碍表现，心室率过快者亦可出现。

2.心电图

(1) 节律：除房颤伴心室内差异传导或旁道前传，一般心室律规整。

(2) QRS波形态：呈RBBB形态时QRS宽度＜140ms者；呈LBBB形态时QRS宽度＜160ms。

(3) 电轴：LBBB时额面电轴左偏(＜－90°)，RBBB时额面电轴不超过-180°。

(4) 期前收缩形态：WCT若与房早伴心室内差异传导形态一致，可帮助诊断。

(5) V₁及V₆导联QRS波形态特征：RBBB形 V₁导联QRS起始为r波且多呈三相波，V₆导联QRS呈qRs、Rs或RS形R/S＞1时支持SVT诊断；LBBB形V₁导联QRS波呈rS形时起始向量r波宽度＜30ms或呈QS形时QRS波起始点至S波最低点的间期＜60ms，V₆导联q波消失而QRS呈RR′或单向R波。

(6) 胸前导联QRS波形态：至少有一个导联QRS呈RS形态，且RS间期＜100ms。

(7) 有长短间歇。

(三) VT与SVT伴心室内差异传导鉴别(图2-19-1，2-19-2)

图2-19-1 Brugada宽QRS波心动过速起源部位四步鉴别法

图2-19-2 WCT鉴别流程图

(四) VT与旁道前传SVT鉴别

Brugada四步鉴别法不适用与房室附加束前传性SVT与室速的鉴别，按照Brugada四步鉴别法极可能将房室附加束前传性SVT误诊为VT。故凡符合VT标准的WCT，从QRS波形态不能完全排除旁道前传性SVT者，需进行鉴别。

1.胸前导联主波方向 左侧旁道前传时V₄～V₆导联主波向上，右侧旁道前传时V₁～V₆导联主波均向上，若胸前导联主波以负向波为主可排除旁道前传SVT。

2.房室分离 可排除旁道前传SVT。

3.QRS波形态 无器质性心脏病患者V₂～V₆导联QRS出现QR形态可排除旁道前传SVT。

4.电轴 电轴极度右偏时可排除旁道前传SVT。

5.预激波 窦性心律时有无预激波形可有助于鉴别，但必须除外Mahaim纤维及预激程度较轻者。

(五) 束支折返性室性心动过速

1.额面电轴可以左偏也可以右偏。

2.QRS波可呈典型的LBBB或RBBB图形。

3. QRS波常≤120ms，很少达到或超过140ms。

4.房室分离。

5.发生室性融合波QRS形态正常或接近正常。

6.静脉注射维拉帕米或普罗帕酮可使部分患者心动过速终止，而利多卡因多无效。

(六) WCT电生理鉴别对于心电图不能明确诊断者需行电生理检查以进一步确诊。