胃、十二指肠溃疡穿孔

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第354页（6786字）

胃、十二指肠溃疡病变向深部侵蚀，穿破浆膜层，致使胃、十二指肠与腹腔沟通，即为穿孔。该病常因过度劳累、饥饿、暴饮暴食、情绪改变、应用肾上腺皮质激素等因素而诱发。临床多以突发性上腹剧痛，难以忍受，甚则虚脱为主要表现，属中医“腹痛”、“胃脘痛”、“厥心痛”、“心下痛”等范畴。

〔病因病理〕

大多数穿孔发生于溃疡的活动期。病变由粘膜向深部侵蚀至肌层，再至浆膜，最后穿孔。过度疲劳，情绪过分紧张，饱食过度，洗胃，外伤，X线钡餐检查等，常为穿孔之诱因。

穿孔部位多发生在胃、十二指肠前壁近幽门处和胃小弯处。十二指肠溃疡穿孔多于胃溃疡穿孔。穿孔的直径大都小于0．5cm。穿孔的形成有三种：

1．急性穿孔。溃疡突然穿孔，胃、十二指肠内容物大量、迅速外流，刺激或污染腹腔，很快引起弥漫性腹膜炎。

2．亚急性穿孔。穿孔极小，胃内空虚，或穿孔前后被溃疡周围大网膜，脏器粘膜等有效地封闭，而仅有少量胃或十二指肠内容物溢出污染小范围的腹膜腔，引起限局性腹膜炎，有时很像急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肾绞痛等。

3．慢性穿孔。多见于胃、十二指肠后壁溃疡。穿透前已与周围附近脏器或组织有致密粘连，溃疡可穿透脏器或组织，形成穿透性溃疡，一般无急性腹膜炎的症状，但可在小网膜囊内形成小的脓肿，临床上主要表现后背疼痛很像急性胰腺炎。

急性穿孔时，胃、十二指肠内具有高度酸性或碱性的内容物突然流入腹腔内，引起剧烈的化学性刺激症状，称为化学性腹膜炎。数小时后，消化液分泌减少及腹膜渗出液的稀释，腹膜的化学刺激症状减轻，然而，不可避免地细菌性腹膜炎很快出现。穿孔后6小时内腹腔渗出液菌培养阳性率为18%，6小时后为75%，一般认为6小时内为化学性腹膜炎，而12小时后几乎都已发生细菌性腹膜炎。如无适当治疗将引起感染性休克，肠麻痹等而危及生命。

中医认为，此证因平素脾胃虚弱，复因劳倦内伤、饮食失节，情志暴怒等因素，致中焦不运，气血郁闭而成。气血闭久化热，热毒深壅，血肉腐败，而成脓疡，甚则热深厥深，阴阳两竭而死亡。

〔诊断要点〕

1．有胃、十二指肠溃疡病史，近期加重或有诱发因素存在。

2．突然剧烈腹痛，难以忍受，状如刀割或烧灼，多为持续性，可有阵发加剧。腹痛起自上腹，逐渐扩至全腹，可有肩胛牵涉痛。

3．休克症状。穿孔初期常有面色苍白、出冷汗、心率快、血压下降等休克表现，是腹膜被刺激后引起的神经性休克，稍后可缓解。病情发展出现细菌性腹膜炎时，可出现中毒性休克。

4．恶心、呕吐。半数病人可有恶心呕吐。在穿孔早期为反射性，并不剧烈，后期出现肠麻痹时，呕吐加重。

5．腹膜刺激征：腹式呼吸减弱或消失，腹肌强直呈板状硬或舟状腹。全腹压痛、反跳痛明显，但以上腹部最重，且出现最早。

6．腹腔内积气积液。穿孔后胃、十二指肠内空气进入腹腔，可使肝浊音界缩小或消失，是溃疡穿孔的有力证据。但无腹腔内游离气体时，不能除外穿孔。腹膜渗出，是腹腔积液主要原因。病程越长，积液越多，超过500ml以上，可叩出移动性浊音。

7．X线检查：可见腹腔内有游离气体，在肝与膈肌之间见有半月形透明区。

8．腹腔穿刺可抽出黄色液体，呈酸性反应，镜检有白细胞，脓球及食物残渣。

9．超声波检查，可见腹腔内积液或局限性脓肿。

10．细菌性腹膜炎时白细胞总数及粒细胞增高明显。

11．其他。严重时可出现麻痹性肠梗阻或感染中毒性休克，而有相应临床表现。

〔鉴别诊断〕

1．急性胰腺炎。突发性腹痛始于左上腹，并放射至左肩、左侧腰背部。压痛以左上腹为重，腹膜刺激症较溃疡穿孔轻。血、尿中淀粉酶显着升高，无膈下游离气体。

2．胆囊炎、胆石症。腹痛多为右上腹阵发性绞痛。压痛较局限于右上腹。腹膜刺激征轻，疼痛可放射至右肩背部。血清胆红素可增高。B超有助于诊断。

3．急性阑尾炎穿孔。发病时可有上腹疼痛，但较轻，随后转移并固定在右下腹。穿孔时腹痛以右下腹为主，腹膜炎体征以右下腹最为明显。

〔辨证分型要点〕

1．气机郁闭：见于穿孔早期，上腹突然剧痛难忍，痛如刀割，很快延及全腹，腹皮挛急，痛而拒按，伴有面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉弦紧或细数。

2．毒热炽盛：见于穿孔后12～24小时，病人发热或壮热不退，恶心呕吐，腹痛不止，腹皮挛急，硬如板状，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。若热深至厥，则见体温反降，四肢不温，神识昏糊，或烦躁不安，冷汗淋漓，脉细而数或脉微欲绝。

3．瘀血停滞：身热已退，腹痛亦趋局限，痛有定处，按之痛甚，腹皮已软，舌质暗或舌下有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

4．胃阴亏虚；腹皮已软，按之不痛，自觉胃脘隐痛或灼痛，口燥咽干，嘈杂纳少，手足心热，心烦不寐，大便干结，舌质红干，少津。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．气机郁闭。

〔治则〕疏通气血，缓急止痛。

〔方药〕暂停中药内服治疗，以针刺治疗为主，详后。

2．毒热炽盛。

本证应以手术治疗为宜。若保守治疗，经针刺、抗炎、胃肠吸引后，腹痛减轻，并局限后，方可中药内服治疗。

〔治则〕清热解毒，通里攻下。

〔方药〕黄连解毒汤合大承气汤

黄连15g 黄芩15g 黄柏15g 栀子15g 大黄10g 枳实15g 厚朴15g 芒硝10g

〔加减〕身热不退者，加金银花20g，连翘15g，石膏20g；腹胀者，加莱菔子15g；

腹痛不减者，加白芍20g，甘草15g，乌贼骨15g；烦躁不安、神识昏糊者，加服安宫牛黄丸。

3．瘀血停滞。

〔治则〕活血化瘀，行气止痛。

〔方药〕膈下逐瘀汤加减。

五灵脂10g 川芎10g 丹皮10g 赤芍10g 元胡15g 当归15g 桃仁15g 红花10g 川楝子15g 香附15g

〔加减〕腹胀者，加柴胡10g，厚朴10g；便秘者，加大黄10g。

4．胃阴亏虚。

〔治则〕益胃养阴。

〔方药〕益胃汤加减。

沙参10g 麦冬15g 生地15g 玉竹10g 石斛10g 五味子15g 葛根10g 甘草10g

〔加减〕

胃脘痛者，加白芍15g，乌药15g；手足心热、心烦不宁，加酸枣仁15g，莲子心10g。

二、单方验方

1．胃溃汤，黄芪20g，桂枝10g，党参15g，白术15g，干姜10g，白芍15g，陈皮10g，当归10g，升麻3g，代赭石15g，煅牡蛎15g，甘草5g，适于恢复期，或溃疡活动期属脾胃虚寒者。

2．清润愈损汤，甘草15g，阿胶10g，当归15g，五倍子15g，公英25g，玉竹10g，白芨6g，孩儿茶3g，白矾3g，(阿胶烊化，孩儿茶、白矾研末对入)，适于恢复期胃脘瘀热者。

3．红花100g，蜂蜜100g，大枣10枚。红花、大枣同煎，取汁对入蜂蜜中，大枣去核同服，每日1剂，晚睡前1次顿服，20天一疗程。适用于气滞血瘀之胃脘痛。有出血倾向者禁服。

4．乌贼骨、渐贝母等量，共研细末，每次2～3g，日3次口服，适于恢复期胃阴亏虚证。

(三)其他疗法

1．针刺治疗：

(1)体针：取上脘、中脘、天枢、梁门、内关、足三里。手法：泻法，强刺激，最好用电针，留针20～30分钟，隔两小时一次。适于穿孔早期，气机郁闭，热毒炽盛者。恢复期宜用补法。

(2)耳针：取胃及十二指肠、神门、交感。手法：补虚泻实，适用恢复期胃脘疼痛者。

2．中药外敷：金黄散，玉露散，水调散外敷于上腹部。每日1次，干后凉水湿润。适于腹痛拒按，腹皮挛急者。

3．中药灌肠：大承气汤随证加减，水煎浓缩200ml，保留灌肠。适于热毒炽盛，禁食者。

二、西医治疗

(一)一般治疗

1．禁食水。一经确诊，即当立即禁食禁水。

2．胃肠减压。下入胃管后，立即抽空胃内滞留液。然后保持连续抽吸。

3．半卧位。

4．静脉输液，维持水、电解质平衡。

5．抗感染，宜选用广谱抗菌素，或根据腹腔抽吸液菌培养结果选用敏感抗菌素。

(二)对症治疗

1．抗休克：有休克者，宜平卧位，吸氧扩充血容量及应用血管活性药物。

2．镇痛：诊断明确，腹痛明显者，可给止痛剂以尽快减轻腹痛。

3．高热者。宜首选物理降温，予冰袋或酒精擦浴，必要时，可给肾上腺皮质激素。

4．腹胀者，可用新斯的明0．5～1mg，肌注：每日1～2次，或加兰他敏2．5～10mg，肌注，每日1次，或0．25%普鲁卡因肾囊封闭。

(三)手术治疗

1．手术适应症：

(1)复杂穿孔：即穿孔同时合并有出血、幽门梗阻或溃疡有恶变者。

(2)腹腔内渗液多者：饱餐后，特别是酗酒后穿孔及急性弥漫性腹膜炎体征明显者。

(3)有休克者，提示腹腔渗液多，中毒明显，应在抗休克治疗缓解后，争取时机，尽早手术。

(4)40岁以上，病史较长的顽固性溃疡。

(5)经综合性的非手术治疗10小时左右，病情不见好转或更趋恶化者。

2．手术方式：根据病人全身情况、年龄、腹腔污染程度、是单纯穿孔亦或复杂穿孔、穿孔部位及大小等因素，综合考虑，选择不同术式。一般来说，全身情况可耐受复杂手术，腹腔污染不重者，应行彻底性手术，包括胃大部切除术或缝合穿孔后行迷走神经离断术及附加手术，全身情况差，腹腔污染重者，宜行简单手术，包括单纯缝合穿孔，或胃、十二指肠造瘘术。

〔预防与调护〕

1．有溃疡病者，应积极、系统内科治疗。平素保持心情舒畅，忌暴饮暴食及饮酒，忌烟。

2．血压平稳者，应保证半卧位，以预防膈下感染。

3．下胃管后要抽吸净胃内残留液，有阻塞者，应用生理盐水冲洗，保证胃管通畅，并记录引出胃液的量和性质。

4．禁食水或有休克者，要记录24小时出入水量。

5．穿孔一经发生，即应密切注意生命体征变化，病情严重者，10～30分钟，测一次血压、脉搏、呼吸。并要随时观察腹部体征变化。

6．禁食的患者，病情好转，可以进食时，宜先进食流汁，继而半流食，逐渐恢复正常。

〔现代研究〕

采用针刺疗法治疗急性胃穿孔，可使腹痛迅速缓解，腹膜炎体征渐趋局限，已为临床所证实。多数医家认为针刺穴位具有镇静止痛，促进穿孔粘连闭合，调整胃肠道蠕动和分泌功能。近来多次有人报道，采用穴位埋藏肠线治疗消化性溃疡取得满意疗效。并认为：对有关穴位持续性，机械性的刺激作用于感觉神经末梢的压力感受器，变为神经冲动传入中枢；在神经体液的调动下，作用于植物神经，提高痛感，使疼痛的耐力增加，痛觉的敏感性降低，平滑肌痉挛得到解除，从而达到止痛作用。并可促进胃蠕动，增强幽门开放，使胃排空加速，影响病理状态下的胃、十二指肠分泌酸性胃液的功能减弱，胃粘膜的防御能力增加，加速溃疡面的修复。

最近，有人报道，大黄片(每片0．25g，每日3次，每次3～4片)治疗幽门弯曲菌阳性的消化性溃疡40例，治愈24例，有效13例，无效3例，总有效率为92．5%，幽门弯曲菌转阴36例，占90．0%。认为大黄可能有清除幽门弯曲菌作用。亦有人采用具有清热解毒作用中药如苦参、黄连、公英、白芍等组方，治疗幽门螺旋杆菌阳性消化性溃疡，其幽门螺旋杆菌清除率高于60%。由此认为上述药物有杀灭幽门螺旋杆菌的功能。

上述有关研究，可以说是为针刺及泻热解毒、通里攻下中药治疗胃穿孔提供了理论依据，对进一步研究溃疡穿孔中医中药治疗，具有重要意义。