病历质量

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《中国卫生管理辞典》第33页（386字）

病历的优劣，主要具备如下基本要求：时间概念清楚，记述内容真实，体征描写得当，医学术语准确，逻辑思维严密，诊断与病史体征统一，语言表达精炼、准确等。

具体要求：①住院病历、入院记录应按规定格式书写。②所有记录一律用蓝或黑墨水书写，字迹清楚，用字规范，标点正确，书面整洁。

如有药物过敏，必须用红笔标明。

③各种症状、体征应用医学术语，不得使用俗语。

④简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。药物名可用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。

⑤度量衡单位要用法定计量单位。书写各种计量单位一律采用国际符号，口述时可以按中文或外文读音。

⑥日期和时间应写作或5pm。⑦病历中的诊断或其他记录内容有更改时，不得将原始记录随意涂改、剪贴，而应将更改内容写入病程记录，并说明原因。⑧病历的每页均应填写病人姓名、年龄、性别、住院号及日期。