脑血管意外(CVA)后运动障碍的康复治疗

出处：按学科分类—自然科学总论 北京出版社《现代科技综述大辞典上》第1378页（4426字）

1989年，WHO根据各国专家对脑血管意外的研究结果，发表了一篇关于预防、诊断和治疗的专题报告，报告中指出，尽管各国的经济类型不同，调查的地区不同，调查的对象不同，但CVA仍然是主要的死亡原因和致残原因。

CVA可以影响各个年龄组，尤以老年人(60岁以上)更为常见。Goldstein(1990)报告美国每年有近40万人发生CVA，约15万人死亡。

不论是哪一种类型的CVA(出血或缺血)，运动障碍常是最早，也是最主要的临床表现，因此，如何促进或改善运动功能一直是CVA康复治疗的中心任务，也是今后研究的重要课题之一。

治疗模式：CVA后的运动障碍虽然有多种形式，但其实质属于运动控制障碍，表现为不协调、不灵活、非功能或刻板的运动模式。

Duncan和Badre(1987)将其归纳为7种表现：(1)肌张力增高；(2)不能完成选择性运动；(3)缺乏自主运动；(4)肢体难以抗重力运动；(5)不能进行有意识的功能活动；(6)不能控制精细运动；(7)不能完成不同速度的运动。因此，运动障碍的康复治疗首先是要改善对运动的控制能力，并尽可能恢复正常运动和技巧运动。早期治疗，综合治疗，病人主动参与治疗以及各相关学科或部门的通力配合(包括物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、护士以及病人家属等)，以达到最大限度地恢复病人的功能水平，这就是现代康复治疗运动障碍的基本模式。

治疗技术 临床上常用的治疗方法主要有运动疗法，作业疗法，神经肌电生物反馈和日常生活活动训练等，其中应用最广，最有代表性的要数神经发育促进技术，包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术以及近年来发展起来的Carr-Shepherd技术和Johnstone技术。

1．Bobath技术：又称神经发育治疗，简称NDT。

由美国B．Bobath在40年代根据治疗脑瘫的临床经验总结出来，60年代后用于治疗CVA，目前仍广泛流行于欧洲各国。Bobath技术的基本观点是按照个体正常发育模式来促进中枢神经系统的运动发育，通过刺激姿势反应(如直立反应、平衡反应、保护性伸展反应等)和反射性抑制的方法(如保持良好的体位，控制关键点、躯干旋转、肢体负重等)，使异常的肌张力趋于正常，同时强调先抑制异常的运动模式后再进行正常的运动训练。

2．Brunnstrom技术：又称运动治疗。

由瑞典S．Brunnstrom在50～60年代发展起来，当时的基础医学特别是神经生理学的研究发展很快，对Brunnstrom技术的产生具有重要影响。Brunnstrom技术主张利用病人存在的协同运动，相关反应和原始姿势反射等异常的运动模式，通过牵张反射甚至阻力来诱发肌肉收缩(不论这种收缩是否正常)，一旦产生运动后，再训练病人主动助力地完成已经诱发出来的运动，直至最终病人能完成单一的关节运动。在这一点上，Brunnstrom技术与Bobath技术明显对立。Bobath反对在治疗中应用异常的运动模式，而Brunnstrom则认为痉挛现象和协同反应是脑损伤自然恢复的必然过程，主张早期利用。

但是，由于阻力可以刺激脊髓前角细胞，引起反射性肌张力增高，而相关反应、原始姿势反射也有使肌张力增高的趋势，因此，从临床治疗角度来看，Brunnstrom技术更适合于肌张力较低的病人，对肌张力较高的病人仍应慎重。

3．Kabat-Knott-Voss技术：又称神经肌肉本体促进技术，简称PNF。

这一技术首先由美国H．Kabat在40年代根据治疗脊髓灰质炎和多发性硬化所致继发性瘫痪的经验而总结出来，后来，Kabat又和M．Knott及D．Voss进一步发展完善。60年代后开始用于治疗CVA，并由早期的主要采用肢体运动模式转向与体位转移、步态及自我护理等功能性活动结合起来的综合模式。

PNF技术的基本观点是用对角线、抗阻力的运动模式，通过作用于完成同一运动的不同功能肌肉，增加其接受外界刺激的敏感性，以此来影响同一模式中力量较弱的肌肉。PNF技术主张把语言、视觉及手的接触等感觉刺激与运动模式结合起来，强调训练与功能活动相关的肌群运动，这与传统治疗方法中不加区别地训练包括与功能活动无关的肌群，无疑具有更直接的效应。与Brunnstrom技术相比，PNF技术虽然也用阻力，但由于运动模式不同，一种模式的结束恰好是甚拮抗模式的开始，因此，对肌张力增高的病人，可以用与其相反的运动模式来降低痉挛，例如：上肢曲痉挛的病人可以用伸肌模式。除了对角线运动外，PNF技术还用节律性开始，节律性稳定，缓慢逆转，重复收缩，收缩－故松，保持一放松等具体操作手法。

4．Rood技术：产生于40年代，其基本理论是肌肉的运动可以通过感觉系统来诱发、促进或抑制。Rood认为中枢神经系统感觉和运动成分包括两个方面：(1)运动：其特征是对外界刺激迅速作出反应，以保护机体；(2)稳定：其特征是增加对运动的控制，避免过度反应。Rood技术的一个非常重要内容是把有控制的感觉刺激与个体正常运动发育结合起来，以达到有目的的运动。在具体应用时，Rood提出了4个基本原则：(1)紧张性颈反射或迷路反射可以增加或减弱感觉刺激的效应。

(2)不同频率的感觉刺激可以产生不同的运动反应，例如：快速短暂刺激产生较大反应，缓慢、节律、重复刺激可以使机体松驰。(3)运动时不同肌肉具有不同的功能，或作为运动肌，或作为稳定肌。

(4)治疗时先训练主要肌群，后训练次要肌群。如治疗上肢运动障碍，只有在先恢复肩，肘肌群的功能后，才有可能恢复手部肌群的功能。

5．Carr-Shepherd技术：又称运动重学习技术，简称MRP。

由澳大利亚J．Carr和R．Shepherd根据多年的临床研究并与其他技术相比较而总结出来，80年代主要在澳洲应用，近年来开始受到其他国家康复治疗人员的重视。MRP的基本观点认为CVA后病人丧失了发病前已经掌握并能熟练运用的日常生活活动的能力，如起坐、行走等，因此，治疗的重点是尽可能早期开始训练病人重新学习这些运动并掌握其技巧。MRP的基本内容包括7个方面的训练：口面部功能，上肢功能，坐位和站立位完成的运动，站起和坐下以及行走，应用时这7个方面的训练常有机结合起来。

同时，MRP强调病人的主动参与及反复训练，要求治疗师必须具备生物力学、神经学、认知及心理等方面的知识。治疗时分为4个步骤，首先观察并分析病人能够完成的运动，找出功能障碍环节；其次针对丧失的运动功能，通过语言诱导，视觉反馈和治疗师于的引导进行训练；第三，把所学的运动与正常的运动结合起来，并随时纠正不正确的运动反应，最后，在实际环境中练习并运用已经掌握的功能。

6．Johnstone技术：又称感觉运动技术。由M．Johustone经过数10年的临床经验总结出来。Johustone认为，运动是建立在感觉输入的基础上，反复的感觉刺激可以使运动不断完善。大脑损伤后，这种感觉－运动和平衡紊乱，出现异常的肌张力和姿势反射。

因此，治疗应以控制异常的肌张力和姿势反射为主，使病人能从自然的神经恢复过程中得到最大的恢复。Johnstone技术的基本原则是应用抑制优势反射，促进正常反应，增加感觉输入，重建失去的反应，改善姿势控制，促进大脑皮层的控制和反馈能力。

在具体应用时，Johnstons技术的一个重要方法是使用吹气塑料压力夹板来抑制痉挛，这种压力夹板由特殊的塑料制成双层，形如桶状，吹进空气后即膨胀，可以套在上肢或下肢，对抑制肢体痉挛，增加感觉刺激具有特殊效果。其作用机制是通过对肌腱中Golgi感受器的持续牵张，使肢体保持在一种良好的体位。压力夹板是Johnstone技术的核心，由于其制作需要特殊技术，因此，在一定程度上限制了该技术的推广应用。

神经生理机制：运动障碍的神经生理机制还不清楚，其主要原因是很难把治疗性恢复与自然恢复完全区分开来。

WHO在其专题报告中指出，相当一部分病人在发病后数小时到数月内，神经症状可以自发地部分、偶而可以完全恢复，康复治疗的作用在于促进这种恢复过程。许多作者认为，早期地恢复是由于局部因素的作用，如脑水肿减轻，损伤组织吸收以及局部血液循环改善。

长期的恢复则与神经元之间的侧技循环和突融之间敏感性的改变有关，但对此尚缺乏令人信服的证据来支持。不论哪一种治疗技术，都遵循下列的基本神经生理法则：(1)中枢神经系统具有可塑性，也即大脑在损伤后可以自行调整以代偿损伤的功能。

PNF技术将其称为“人体的潜能”，康复治疗就是要调动这种潜能。(2)运动可以由感觉来调整，运动系统在相当大程度上依赖感觉系统对外界的有效反应。

通过控制感觉输入，可以抑制或促进运动输出。此外，在具体应用时，各种技术都强调下列原则：(1)按照个体正常发育顺序及头→脚，近端→远缩的顺序训练控制运动的能力。

(2)运用有目的的功能运动而不是单纯的肌肉作用方式，把训练与功能水平既日常生活活动紧密结合起来。(3)通过重复有目的的运动来强化和巩固对运动的控制能力。虽然没有哪一种技术承诺可以恢复正常运动，但都试图把异常的运动模式(刻板的、不协调，不灵活、非功能)降低至最低限度，而最大限度地恢复自主运动和技巧运动。

目前看来，CVA后运动障碍的治疗主要还是局限在躯体功能的改善。

近年来，已经注意到其他因素对治疗运动障碍的影响，如感知功能，认知功能，社会、心理因素，家庭环境等。据WHO的专题报告介绍，只有运动障碍的病人，发病后14周有可能独立行走，合并感觉障碍者，发病后18周35%有可能独立行走，如果在此期间不能恢复行走能力，在28周内有可能借助助行器(如手杖、助行架)行走。Mayo等(1991)报告了393例CVA病人运动障碍的康复治疗结果，发现感知损伤影响坐位平衡和上楼梯，认知和心理因素特别是理解，压抑，影响行走能力。

Finlayson等(1985)，Lincoln等(1989)在调查了CVA病人认知功能后认为，认知功能对运动障碍的康复治疗具有重要影响，认知功能损伤越重，预后越差。

虽然这方面的研究尚处在起步阶段，但已逐渐受到临床重视，其研究结果又会促进运动障碍的康复治疗。

(安徽医科大学第一附院康复医学科燕铁斌撰)