社区医学教育

出处：按学科分类—自然科学总论 北京出版社《现代科技综述大辞典上》第1156页（4999字）

社区医学教育是一种根据社区卫生保健需要和可利用的卫生资源，以个人、家庭和人群的健康促进、疾病预防、治疗和康复为重点，以培养从事初级卫生保健的社区卫生人员为目标的教育活动。

1948年，当世界卫生组织(WHO)成立时，在它的宪章中就明确地提出不分种族、宗教信仰和社会地位，人人有权利均等地享有卫生保健的主张。当时，鉴于各国卫生人力资源的地理分布不平衡，主要是基层特别是农村缺少合格的卫生人员，WHO在国际卫生人力开发计划中提出卫生人力培训同社区卫生服务需要相关联的政策，为各会员国所接受。

50年代初，在WHO上述政策的支持下，许多医学院校开始设立社区医学系或社区医学教研室，把社区医学作为医学院的一门必修课或选修课，并以此作为实施上述政策的一种策略。

但是，实践证明，仅把社区医学作为一门课程，不同参与社区实践联系起来，不仅缺乏明确的目标，也难以实现医学教育同社区卫生服务需要相结合的预期目标。

为此，从1965年开始，麦克玛斯特大学医学院率先进行社区医学教育试验；到70年代中期，全世界又有近20所医学院校进行了面向社区的医学教育改革试验。在各国医学院校教改实践的基础上，根据1978年世界卫生大会提出的发展初级卫生保健事业，实现2000年人人享有卫生保健的全球目标，1979年，WHO在牙买加首都金斯敦召开了有19所实行社区定向型医学教育的医学院校代表参加的医学教育会议。

在这次会议上，一致通过了改革传统的教育，发展社区医学教育的创议，从而使社区医学教育在国际范围内得到迅速发展。近10余年来，不论发达国家还是发展中国家，在医学教育改革实践中，发展社区医学医学教育已日益成为加强医学教育同社会卫生服务需要相联系的一种策略。

据报告(H．G．Schmidt等)，1990年全世界实施社区医学教育的医学院校已达167所，其中非洲22所、美洲45所、中东地区21所、欧洲39所、东南亚地区20所、西太平洋地区20所。

在这167所医学院中，54所医学院完全按社区定向，实行以社区为基础，通过积极参与解决社区卫生问题的实践来进行教学；还有113所医学院在保留传统医学教育制度的基础上，通过加强社区医学教育和社区医学实践的方法来进行教学。

以实施社区定向型医学教育着称的医学院校有加拿大的麦克玛斯特大学医学院(1965)、喀麦隆的瑶迪大学医学院(1968)、尼泊尔的特里勃哈温大学医学院(1972)、荷兰的林堡大学医学院(1974)、以色列的本古里安大学医学院(1974)、墨西哥的自治大学医学院(1974)、美国的密执安大学上半岛卫生教育社团(1974)、澳大利亚的纽卡斯尔大学医学院(1975)、菲律宾的塔克罗本卫生学院(1976)和美国的新墨西哥大学医学院(1979)。

实践证明，由于不同国家的医学教育制度和不同学院医学教育的组织结构不很相同，因此，在实施社区医学教育过程中所采取的策略和方法也不同。

根据近20年来各国进行社区医学教育的实践，就国际范围来说，其实施方式大体上有以下4种类型：

以社区定向的课程 这是一种按社区卫生保健需要定向的课程，它是50年代开始在原社会医学和预防医学课程的基础上发展起来的。到70年代中期，大多数医学院校都开设了社区医学课程，并以此来取代原社会医学课程。70年代中期以后，为适应发展初级卫生保健的需要，在许多临床学科也相继建立以社区定向的课程，诸如社区内科学、社区外科学、社区儿科学、社区精神医学、社区妇产科学、社区老年医学等等。还有许多课程，例如酗酒、营养、医学道德、吸毒等专题，尽管没有冠以“社区”的名称，但从课程特点来看，也属于社区定向型课程的范畴。

以社区定向的课程，可以作为医学院必修课的一部分，也可以作为选修课的一部分。由于这类课程是在保留传统的、以学科为基础的结构，所以课程内容和教学方法仅在有限程度上反映社区医学教育的原则。在教学过程中，除安排一定时间的社区实践外，基本上是在医学院范围内实施，课时从几学时到数百学时不等。这是目前大多数医学院校，特别是那些已经形成自己特色的老院校所采用的一种方法。

以社区为基础的教育 这是一种按社区卫生需要，并利用社区卫生资源组织的教学活动。

在教学实施过程中，师生不仅作为社区卫生队伍的一员，广泛参与社区实践，也包括社区卫生部门和其他相关部门的成员广泛参与教学过程的组织与管理，这是目前大多数按社区定向实行医学教育改革的医学院校实行社区教育的一种方法。

以社区为基础的学习 这是一种在社区与一级的和二级的卫生服务机构中进行的教育活动，其基本做法是，让学生在当地卫生人员指导下，学习进行社区医学实践所必需的知识和技能。其方法是让学生同某一家庭建立联系，在教学期间由这一学生对这一家庭的卫生保健进行系统随访；参与社区发展，使学生了解卫生部门同社区其他相关部门的关系；参加社区调查，了解社区的卫生服务需要；实施社区卫生计划，包括预防接种、健康教育、妇儿保健等社区实践；在一级的和二级的医疗机构学习常见病的防治；参与社区初级卫生保健的管理实践。

这是许多医学院校组织社区现场教学的一种方法。

以社区为基础的教育计划 这是1970年以后发展起来的，以培养家庭医生或社区医生为目标的培训项目，它是一种按相关社区中个人、家庭和人群的卫生服务需要定向的教育制度，整个教育计划的目的、目标和组织形式都是根据医学院校毕业生将来为之服务的社区的卫生服务需要来限定，并按照综合性卫生和保健的概念，重组基础医学与临床医学课程，全面实施以社区为基础、以问题为中心的多学科综合教学，这是目前按社区定向实行医学教育改革的医学院校，如麦克玛斯特大学、林堡大学的医学院所采用的一种方法。

实践证明，加强社区医学教育是促进医学教育同社会卫生服务需要相联系，实现人人享有卫生保健的策略。

为阐明社区医学教育的实施效果，1987年，WHO卫生人力开发处和社区定向型医学教育机构网络(NCOEIHS)曾对10所医学院校采用通讯调查和现场考察的方法进行评估。评估的项目包括：(1)社区医学教育对卫生服务的影响；(2)社区医学教育对本国卫生人力培训制度的影响；(3)社区定向型医学院毕业生的质量。结果表明，实行社区定向教育的医学院校，不仅有效地改善了社区居民对卫生服务的利用，而且对本国医学教育的发展和改革也产生了积极的影响。

各医学院校通过社区医学教育实践和社区参与，对卫生服务，包括对卫生设施、卫生人员和初级卫生服务的利用，以及卫生服务质量的提高是明显的。例如本古里安大学医学院，通过教学实践，该校师生为两所地区医院和160个卫生中心提供服务，在过去5年中，已有100余名医生到社区服务，35名完成专业培训的毕业生到社区开业，每年至少有50名毕业生到社区参加至少一年的初级卫生保健实践，使社区缺医的状况迅速缓解，初级卫生保健的质量全面提高。

新墨西哥大学、麦克玛斯特大学和特里勃哈温大学的医学院还在城镇社区和农村社区开办社区医院和门诊部，广泛组织师生参与社区实践，大大改善了社区居民对卫生设施和卫生人员的利用状况。从毕业生的质量来看，根据10所医学院报告，同其本国按传统方法进行教学的医学院相比，在诸如国家医师考试或实习期临床能力考核中，按社区定向进行培训的毕业生均达到相同的水平，在解决社区卫生问题的能力和毕业后愿意到社区或农村行医的动机和态度还明显优于其他医学院校的毕业生，还没有一所医学院报告因实施社区医学教育而导致毕业生质量下降的情况。

鉴于这一新型医学教育模式对卫生事业发展的积极影响，这些学校进行社区医学教育试验的成果对各国卫生人力培训制度，包括政府的卫生人力政策、医学院的结构和管理、教育内容和方法、毕业生的分配和使用等方面已经或正在产生影响，许多国家都把发展社区医学教育作为实施初级卫生保健的一项政策，鼓励在新建的或已建的医学院推广，为实施社区医学教育的学校提供政策上、管理上和财政上的支持。

早在50年代，中国许多医学院校即开始在城乡社区建立社区教学基地，广泛组织师生参加社区卫生实践。

中国在发展社区医学教育、培训乡村医生方面的经验受到国际医学教育界的重视。自1980年以来，为实施农村卫生发展战略，普及初级卫生保健，中国的医学院校已把发展社区医学教育列为重要目标。

据中国卫生部向WHO提供的报告，在1983～1984年度的114所医学院中，已有112所医学院根据医生在社区中的任务来制定培养目标；有86所医学院校安排一定时间，让学生参加社区的初级卫生保健实践，以学习开展初级卫生保健的方法；有95所医学院校开设了社区医学、社会医学与预防医学等以社区定向的课程；有43所医学院校把卫生服务的管理列为必修课；有12所医学院校安排了以社区为基础的现场教学；有75所医学院校把学生放到社区中去，作为卫生队伍的一员，接受多专业协同作业训练。目前，尽管中国的社区医学教育还是一个发展中领域，但是，许多医学院校的试验成果已在国内外产生影响。

正在进行社区医学教育试验的医学院校主要有上海医科大学上海县教学基地、西安医科大学汉中分校和安康分校、上海第二医科大学、首都医学院、九江医学专科学校等。西安医科大学和九江医学专科学校已经成为社区定向型医学教育机构网络(NCOEIHS)的正式会员，上海第二医科大学已经成为该网络的联系会员。

纵观国内外社区医学教育的发展，可以看出一个明显的趋势：尽管这一新的医学教育模式还处在继续试验阶段，但社区医学教育已越来越为国际医学教育界所重视，实行社区定向型医学教育的学校不断增加。当前，不仅在高等医学教育领域，而且在中初级辅助卫生人员的培训中也广泛地采用社区为基础、以问题为中心的方法。

。【参考文献】：

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(上海医科大学梅人朗教授撰)