多器官功能衰竭
出处：按学科分类—自然科学总论 北京出版社《现代科技综述大辞典上》第1358页（4076字）
多种器官功能衰竭简称MOF，是指肺、肾、肝、心、胃肠道、脑、代谢、凝血及免疫等多系统或两个以上重要脏器相继发生功能不全的新的临床综合症或疾病，它的发现也是70年代外科发展的一个重要标志。
其发生率因疾病不同各学者报道有差异，一般为1．2%～58．6%，外科急诊手术后者为7%～22%，腹腔脓毒症患者为30%～50%，肠梗阻患者为3%，多发性损伤患者为7%，肝胆感染患者为4．1%，肝脓肿及急性化脓性胆管炎患者为24．3%。随着急救监护病房的建立和抢救、复苏技术的进展，危重病人的治愈率明显提高，但多器官功能衰竭仍是目前危重病人死亡的主要原因，其病死率一般为30%～100%，平均70%左右，并随器官受累数而增高病死率，3个器官以上者仍有56．3%～100%，这是当代医学科研的重要课题之一。
1973年，提尼(L．N．Tilneg)等首先将一种新的临床综合症命名为“系统相继衰竭”。1975年鲍埃(A．E．Baue)提出命名“多发性、进行性或相继性系统衰竭”。
1977年艾斯曼(B．Eiseman)等及1979年冈田等提出名为“多器官功能衰竭”；1980年弗拉埃(D．E．Fry)称为“多系统器官功能衰竭”；1980年后阿部，望月与玉熊等相继作了临床研究的报道。中国于1983年起有何亮家、王德生等学者的报道。1987年11月，中华医学杂志编委会召开的术后感染专题讨论会上讨论了多器官功能衰竭。
诊断标准：在鲍埃及弗拉埃制定的标准基础上，参照国外学者的意见并结合临床实践，将其归纳如下：肺，呼吸急促，20～40次／min，呼吸困难，缺氧，动脉氧分压＜9．3kPa，需要辅助呼吸。
肾，尿量＜500ml／日，尿素氮＞17．9mmol／L，肌酐＞177μmol／L，肝，黄疸，总胆红素＞34μmol／L，血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶及乳酸脱氢酶大于正常值2倍。
心：血压＜12kPa，中心静脉压＞1．96kPa，心排出量下降，心房压上升，心脏指数＜1．5／m2，心律不齐，心跳骤停。
胃肠道：出血需输血，内镜证实胃粘膜表浅溃疡伴出血。脑：嗜睡或昏迷，仅有疼痛反应。
凝血：血小板＜80×109／L，纤维蛋白原＜1．5g／L，纤维蛋白原降解产物＞20mg／L。凝血酶原时间＜60%。1985年，美国感染学会召开多器官衰竭专题讨论会，卡利柯(J．C．Carrico)按其发展及器官功能受累情况分为4期。同年，斯卡奥(F．Skau)依上述7个主要器官功能制定了积分法，对多器官功能衰竭所处病期的了解和预后有一定的参考意义。
防治：多学科的综合措施，并要兼顾各脏器之间的关系和功能状态，警惕挽救一个器官而又引起另一器官的损害。(1)早期积极妥善彻底处理原发病灶，清除阻断导致多器官功能衰竭的各种有害介质或毒物等先驱因素。
如控制内、外出血，清除坏死组织，引流，折骨固定等基本措施和张力性气胸或心包填塞等严重合并伤的处理；(2)充分重视消毒隔离，切断传播途径，合理、大剂量、早期应用有效抗生素控制需氧菌、厌氧菌及真菌等感染。也要注意其对肝、肾、骨髓等器官的毒性作用；(3)外伤复苏及抗休克措施要迅速，充足的扩充血容量但又不过度，纠正水与电解质的紊乱和酸中毒，并纠正缺氧状态；(4)对循环，呼吸、肾、水与电解质、酸碱平衡等进行监测，必要时应用人工器官(呼吸机，人工肾，人工肝)及血浆交换等措施对衰竭器官的支持，并应用血管扩张剂、利尿剂及肝素抗凝等治疗；(5)营养支持疗法，以静脉内高营养或采用肠道营养，并用50%葡萄糖100ml、胰岛素12～20μ、氯化钾1～3g、维生素C2．0g保护肝功能，以及用三磷酸腺苷一硫酸镁50μg／(kg·d)，改善心肌细胞代谢，应用丙种球蛋白与冷凝集物制剂以增强抵抗力；(6)早期、大剂量、短突击应用激素，地塞米松5mg／kg，24h内用1～2次，不超过3d。
(7)保持胃肠道的连续性，应用有效抗生素，调整肠道菌种，减少胃肠道菌群逆入体内，并应用抗酸、抗胆碱、保护胃粘膜的药物如甲氰咪胍等和肌注维生素A10万U，防止应激性溃疡及出血发生。
病因及发病机制：比较复杂，有些尚不完全明了，临床上常因严重创伤，重度烧伤，大手术后，消化道大出血，严重感染，医源性因素及原有慢性脏器功能障碍如糖尿病、心脏病、肝硬化、晚期癌肿等引起。人体受以上各种侵袭后发生休克(失血或中毒性)，使血管强烈收缩，血容量减少，交感－肾上腺髓质系统兴奋，产生大量儿茶酚胺等血管活性物质，使冠状动脉血流量减少，发生缺血、缺氧，溶酶体破裂，大量溶酶体酶释至细胞外，从而引起自身细胞及组织的消化与破坏。并产生心肌抑制因子，使心肌收缩力下降，冠状动脉血流减少，心肌缺血等致心力衰竭。
在休克未纠正时毛细血管网大量开放而释放组织胺，使毛细血管通透性增高，微循环淤血，灌注减少，血小板和红细胞易于聚集成团形成微血栓，并激活内源性凝血系统而引起播散性血管内凝血。败血症时能量消耗增加，分解激素大量分泌，糖异生亢进，血糖、血脂增高而外周骨骼肌组织能量缺乏，线粒体内转移酶活性受抑，三磷酸腺苷减少，使蛋白合成发生障碍，能量代谢异常也可导致各器官功能障碍。内毒素能激活凝血因子V Ⅱ而形成大量激肽，也能激活补体系统而使肥大细胞释放组胺，凝固－纤溶，微血栓形成，加重微循环障碍。
又因乏氧代谢，乳酸等代谢产物引起酸中毒，使回心血量减少，心肌收缩力减弱，搏出量减少，更加重微循环障碍，也导致血液高凝。
加上免疫功能降低，调理索下降，纤维连接素含量和活性下降，胃粘膜防御因子减弱，降低毒素的清除力，激发血管内凝血，更诱发和加重多器官衰竭。
最近，随着生化方法的改进，发现很多介质，如内毒素、组织胺、白细胞三烯、激肽、五羟色胺、补体激活、氧自由基、蛋白酶和前列腺素等，参与休克和多器官功能衰竭的发生和发展，这方面的研究获得了突出的发展，不少学者曾通过各种方法和途径对多器官功能衰竭的发病机制进行了深入的研究，试图找到这种因果联系的共同通道，以便能在临床上预防和改进多器官功能衰竭的治疗方法。
1986年曼金斯(J．L．Meakins)研究的结果证明，胃肠道是导致多器官功能衰竭的摩托或始动器官，胃肠道内的细菌发生转位，经门静脉、肝、脾、肺甚至全身血流引起败血症和多器官功能衰竭。此种肠道细菌转位现象的发现为多器官功能衰竭的预防提供了新方法。
1990年，苏巴(Souba)建议对危重病人静脉注射谷酰胺以预防因谷酰胺缺乏或代谢改变所引起的肠道粘膜细胞损害。
同年，克莱兰特(M．C．Clelland)在严重复合性急性肾功能衰竭及肺功能衰竭病人中采用选择性消化道去污染方案，降低感染率，提高成活率。针对氧自由基及白细胞三烯和蛋白酶等细胞毒物，临床上和实验中试用抗氧化剂(消炎痛，布洛芬等)、抗蛋白酶(抑肽酶等)、抗凝血酶Ⅲ等取得了可喜的成绩。
近10年对免疫学研究的突飞猛进，证实休克时毒性介质、内毒素等均可激活补体，产生与酵母多糖相同的作用，并实验证实活化补体是各种因素引起多器官功能衰竭的启动机制和共同途径之一。
1986年，肿瘤坏死因子的发现，证实它能激活多形核白细胞在脏器微循环内聚集并形成微血栓，使内皮细胞释放血小板激活因子等引起弥散性血管内凝血，并释出蛋白酶和氧自由基，直接损害细胞膜，对各种靶器官，如肺、肝、肾等造成损害，又能降低纤维连接素，使细胞连接松弛；可通过环氧酶及脂氧酶催化，使花生四烯酸产生前列腺素和白细胞三烯等，使血管扩张及通透性增高，引起组织水肿，从而导致多器官功能衰竭。这是外科感染研究中的重大突破，也给临床治疗开辟了新的途径和方法。
测定血液中的肿瘤坏死因子的浓度作为早期诊断和判断感染程度的一个指标。
1991年，美、英等国政府已批准在临床上试用肿瘤坏因子抗血清或单克隆抗体，由于其能阻止其有害作用，称它为治疗感染的神奇抗体，它们能明显降低MOF患者的病死率，但交叉反应性抗核抗体的保护作用尚缺乏证据，其他学者的实验和临床研究显示有争议的结果。
目前正在进行应用多克隆或单克隆内毒索抗核抗体的实验和临床研究，这将有助于阐明尚未解决的有关保护机制问题。
。【参考文献】：
1 Baue A E．Arch Surg．，1975，100：779
2 阿部令彦，临床外科，1981，36：750
3 何亮家，等．中国急救医学，1983，3：26
4 王德生．医师进修杂志，1985，9：5
5 Skau F，et al．Arch Surg．，1985，120：152
6 Carrico J C，et al．Arch Surg，1986，121：196
7 Meakins J L．Arch Surg．，1986，121：197
8 中华医学杂志编委会，中华医学杂志，1988，68(5)：247
9 Clelland M C．Critical Care Medicine，1990，18：935
10 陆江阳，等．中华外科杂志，1991，29(11)：695
(安徽省立医院王德生教授撰)