中西医结合治疗内毒素血症

出处：按学科分类—自然科学总论 北京出版社《现代科技综述大辞典上》第1229页（3562字）

内毒素(En)是革兰氏阴性细菌细胞壁外层的一种脂多糖成分，它具有十分广泛的生物活性。

1890年，Pfenffer首先提出内毒素血症(Endotoxeamia，ETM)。ETM可出现于多种疾病过程中，诸如大面积烧伤、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎、化脓性脑膜炎、肠梗阻、梗阻性黄疸、肝硬化等，并常引起休克、弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、多系统器官功能衰竭等一系列严重的病理变化，成为上述疾病恶化的因素。

随着研究的不断深入，肠源性内毒素的吸收途径愈来愈引起人们的重视。

正常情况下，胃肠道细菌代谢所释放的内毒素可被肠壁吸收进入门静脉。

1976年，Greene等证明家兔门静脉血中的内毒素通过肝脏后大部分被清除。肝脏是内毒素清除和解毒的主要部位，对内毒素的清除主要是通过贴附于肝窦的枯否细胞的吞噬作用而进行的。

如果肝脏的网状内皮系统功能降低，或门静脉中内毒素的量超过肝脏的解毒能力，则门静脉血中的内毒素便通过肝脏进入体循环而产生ETM。

长期以来，人们一直致力于寻找一种治疗ETM的有效方法。

开始时，人们把希望寄托于众多的抗生素上，但实验资料表明，目前几乎所有的抗生素非但没有抗内毒素作用，反而因杀灭大量革兰氏阴性菌致菌体破裂而产生更多的内毒素，引起更为严重的临床症状。

目前采用的其它药物有乳果糖、多粘菌素B、胆盐及抗内毒素抗体等。但这些药物或因其作用有争议，或因其毒副作用较大，或因其生产工艺复杂、价格昂贵，而使在临床上普遍应用受到一定限制。近年来，国内在应用中药防治ETM的研究方面作了不少努力，并提出菌毒并治的原则，为防治ETM提供了新的有效方法。

大量的实验资料和临床观察已经证明，中医治疗ETM主要是应用清热解毒药、活血化瘀药、通里攻下药及补益药、凉血药等，通过拮抗、破坏、排除、抑菌、稳膜和防害的途径发挥作用。

拮抗，即扶正祛邪，增强机体免疫力，促进内毒素灭活。

黄芪是一种调动机体免疫功能抗感染、抗肿瘤、抗自身免疫病的广谱免疫兴奋剂。它能扶正固本、促进吞噬细胞功能、促进淋巴细胞转化，促进免疫球蛋白合成和诱导干扰素产生，具有类肾上腺皮质激素样作用。

穿心莲是清热解毒药，有增强机体非特异性免疫功能的作用，实验表明它对家兔的致死性内毒素过敏反应有明显的拮抗作用，并可使内脏损害程度减轻。1980年，竺稽能用由柴胡、黄芩等10味中药组成的清胆注射液对内毒素性休克进行研究，发现清胆注射液有促进特异性抗体形成、增强炎症细胞的吞噬功能、降低毛细血管通透性和抗炎作用。

1988年，晁恩祥用参附注射液进行动物实验，认为该药能明显改善末梢循环，增强机体免疫力和网状内皮系统的吞噬能力。1986年王家泰证实，泻热汤(大黄、芒硝、元参、甘草)的抗内毒素、抗感染作用不在于直接抑菌，主要是增强中性粒细胞的比例和吞噬能力，提高血清总补体的水平。

这些中药及复方通过提高网状内皮系统吞噬功能来加强该系统对内毒素的吞噬和消化能力，以清除“逃逸”到肝、脾、肺等脏器的内毒素。

中和(破坏)，即与进入血循环中的内毒素相互作用，破坏其结构，消除其毒性。1982年，王今达等对24种清热类中药进行抗内毒素的筛选实验，结果发现穿心莲、蒲公英、板蓝根和元参等四种中药在试管内对内毒素有明显的作用。1989年，胡家石等以中药清解灵(大黄、蒲公英、败酱草、白头翁、元参、甘草)治疗急性重症胆管炎取得较好疗效，并经电镜研究发现，该药破坏内毒素结构。

1986年，林菊生等研究发现，经中药制剂“热毒清”(金银花、大青叶、鱼腥草)处理的大肠杆菌内毒素，在电镜下大部分失去原来链状结构而被裂解成杆状、短片状或完全解聚，从而提示该药对内毒素有一定程度的直接降解作用；并且发现“热毒清”可增强肝脏枯否细胞的吞噬功能，从而拮抗内毒素DIC之生物效应。中医的清热解毒包含着解内毒素之毒的内容。

排除，即排除肠道内产生内毒素的细菌和已经产生的内毒素，减少内毒素的产生和吸收。通里攻下是中医八法之一，已在临床得到广泛应用。

何时希认为“秽滞不除，热毒不解，如聚薪于灶；通下秽滞，去其凭借，则移薪灭火之意”。用通里攻下法治疗ETM，主要是排除胃肠积滞，使大量细菌和毒素随肠道内容物排至体外，减少大剂量抗生素的使用，避免细菌裂解而在肠道内产生高浓度的内毒素，减少内毒素的来源。

王家泰的泻热汤中用大黄和芒硝，胡家石的清解灵中用大黄，都是取其通里攻下之功用。1991年，陈海龙应用复方大承气汤防治梗阻性黄疸时的内毒素血症取得较好的疗效。

下法方剂中常用的大黄，除具有攻下作用外，还能促使肠管蠕动，降低毛细管通透性，提高血浆渗透压，以达到扩容和改善微循环的作用，减少内毒素的吸收。

抑菌，即抑制细菌生长繁殖，降低内毒素的产量。

内毒素系由革兰氏阴性细菌裂体产生，细菌繁殖快，数量多，则内毒素产量就大，病理危害就重。据研究资料提供的证据表明，抗生素可以增加内毒素的释放，在某些情况下会使菌血症患者增大休克的发生率。

而中药不仅能抑菌，还具有抗内毒素作用，正好弥补抗生素的不足。大承气汤中大黄与厚朴有明显的抑制作用。大黄中的大黄酸、大黄素及芦荟大黄素在100μg／ml以下就能对14种细菌产生抑制作用。

金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁四种药物在100%浓度下对肠道菌群均有不同程度的抑制作用，若联合应用则其抑菌效果较单味药更强。

荒川和男认为大黄对肠内厌氧菌有特异性抑制作用，而纠正异常定菌异常增殖所致的肠内菌丛的改善。

“异常”即稳定线粒体膜和溶酶体膜，保护细胞器。线粒体是“细胞动力厂”，溶酶体是“细胞内消化器”。当感染性休克DIC时，组织缺血缺氧，加以内毒素的直接攻击，膜的通透性发生改变，线粒体肿胀，结构破坏，功能降低，影响溶酶体膜的通透性；通透性发生改变，释放大量溶酶体酶，导致细胞自毁，变性的线粒体亦被噬融，最后所有的细胞器都发生紊乱，细胞趋于死亡。

如果机体重要器官的细胞严重损伤，则易发生多脏器功能衰竭(MOF)。因此，在治疗ETM时，注意保护细胞器是非常重要的。

1989年李鸣真等研究发现，中药热毒清注射液能保护线粒体的结构、呼吸功能和活力。同时，体内实验也表明热毒清对内毒素所致溶酶体损伤有缓解作用。

这是令人振奋的发现。

防害，即抗自由基，防止大量自由基对机体造成危害。

研究发现，实验动物在注射内毒素后发生微循环紊乱和组织细胞缺血缺氧，使黄嘌呤氧化酶(XOD)和超氧化物歧化酶(SOD)受到抑制，导致电子传递系统解偶联，生成较多的自由基，而且内毒素刺激多形核白细胞和巨噬细胞，从而释放氧自由基。过多的氧化活性很强的氧自由基可迅速引起脂类过氧化，致使血浆和组织液中的过氧化脂质(LPO)增高。

LPO的积聚可使蛋白变性，生物膜巯基酶类失活，因而使膜结构和功能被破坏，最终细胞乃至器官功能衰竭。中药热毒清注射液能对抗内毒素所致脂质过氧化损害。

这可能是其抗内毒素的机制之一。

实验资料和临床实践都表明，治疗ETM，必须发挥中医学的优势，提倡中西医相结合。

近年来中西医结合的治疗方法按着扶正祛邪、菌毒并治、清下兼施、辨证论治的原则，为治疗ETM开创了新局面，有着十分广阔的前景。但中药对内源性ETM的作用机理尚未完全明了，有待于进一步阐明；在治疗ETM方面还有很多中药可待筛选；同时，在治疗时不应忽视与ETM有关证型的辨证施治，以能提高疗效。ETM的进一步解决有赖于对内毒素的产生、转输途径、内毒素对机体的损害和机体对内毒素的反应等规律更清楚的了解，以便在产生ETM之前进行有效的预防；产生ETM之后则及早予以有效的治疗；同时，还要很好消除ETM对机体产生的危害。

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【参考文献】：

1 陈有为，等．中国急救医学，1989，9(2)：41

2 陈海龙，周俊元．国外医学(外科分册)，1990，17(6)：342

3 陈海龙，周俊元．中西医结合杂志，1991，11(3)：184

(大连医学院附属一院陈海龙撰)