心律失常抑制试验

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第112页（1564字）

系由美国、加拿大和瑞典3个国家的27个临床医学中心进行的大规模临床试验。

该试验从1987年6月开始，其目的是通过长期、随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验，来评价心肌梗死后抗心律失常药物治疗能否改善预后，能否减少心律失常引起的死亡率，进而发现最安全、最有效的药物。该项研究包括心律失常先导研究(CAPS)和心律失常抑制试验(CAST)两部分内容。经过多年的研究，CAST的结果是令人震惊的。1989年4月，试验安全性的监护部门复习了当年3月的全部病人资料，发现在730例用英卡尼和氟卡尼的病人中，心律失常死亡和猝死达33人(4．5%)，而725例安慰剂组仅有9人(1．2%)，用药组高出对照组2．6倍。

总死亡率用药组7．7%，对照组3．0%，药物治疗组比对照组高1．5倍。对各种不同组合的亚组进行分析，均未能发现用药组获任何益处。

用药后死亡的病例平均分布在10个月的随访期中，这与以往认为药物致心律失常作用只发生在用药早期的印象不符。特别值得注意的是，大部分死亡都是在室性心律失常被抑制的情况下发生的。

鉴于这种情况，CAST领导部门决定立即停止英卡尼和氟卡尼的试验。以后的系统分析发现，用药组死于再次梗死并休克、心衰者(15例)也明显多于对照组(5例)，而两组在非致死性心动过速、致心律失常作用、晕厥、心肌再梗死、心衰、心绞痛的发生率上没有差别，这两组的唯一差别就在于死亡率不同，即用药组明显高于对照组。尽管部分学者对CAST的结果表示质疑，但多数学者认为CAST结果发生的机理还有待于探讨，这里涉及到众多的因素，但因采用双盲对照方法，某些因素引起的偏差两组都会出现，不会影响到两组间的可比性。并高度地评价CAST的试验结果，认为这是心脏病学史上的又一个里程碑。

CAST的试验结果给予临床的启示是多方面的：(1)预防用药问题：过去曾对心肌梗死病人常规给予抗心律失常药物预防性治疗，CASr试验之后，这种预防性用药的方法得到了根本的否定。(2)对可能恶性室性心律失常的治疗问题：根据室性心律失常对心性猝死危险性大小，临床上常将其分为三类：①良性，约占30%，主要以室早为主，无器质性心脏病，心性猝死的危险性最低。

②可能恶性，约占65%，以室早及非持续性室速为主，心脏病程度为中、重度，心猝死的危险性中、高度，而心律失常不引起血流动力学改变。③恶性，仅占5%，以持续性室速或室颤为主，常发生在重度心脏病患者，有明显的血流动力学的改变，心性猝死的危险性最高。

显然，CAST试验中研究对象为可能恶性者。过去的观点认为药物干预后，通过减少室性心律失常而改善其预后，降低死亡率。CAST结果公布后，美国FDA则规定I_A、I_B类抗心律失常药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常的病人，I_C类药物更是如此。④恶性室性心律失常的治疗问题：CAST试验后，美国FDA已规定恩卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪、仅限于治疗严重威胁生命的恶性室性心律失常。

同时还规定出现这些心律失常时是否是应用氟卡尼等药物的适应证，仍取决于医师的判断。

其他I_C类抗心律失常药物的适应证，像普罗帕酮，也应限制地应用于恶性室性心律失常。⑤室上性心律失常的治疗问题：CAST试验的结果虽然也冲击着室上性心律失常的治疗，但不能全部引伸。美国FDA规定，氟卡尼可以用于无器质性心脏病而有临床症状的室上速病人。

⑥β受体阻滞药受到更高的重视：β受体阻滞药有着许多惊人的优点，虽然对室性心律失常只有中等度抑制作用，但对脏器的毒性很小，心脏外不良反应和致心律失常反应均少见。大量资料已证明β受体阻滞药是治疗有或无症状的良性或可能恶性室性心律失常的首选药物。⑦室性心律失常目前提倡的治疗原则见下图：