心肌梗死合并左束支传导阻滞

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第118页（1740字）

指心肌梗死引起左束支传导阻滞，或在左束支传导阻滞的基础上发生了心肌梗死。

左束支传导阻滞时心室初始除极向量方向发生改变，由右前变为左后，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，左束支传导阻滞的继发性ST－T改变也可能抵消急性心肌梗死出现的原发性ST－T改变。

因此，心肌梗死合并左束支传导阻滞是临床心电图学诊断难题之一。在左束支传导阻滞时，若出现下列情况常提示合并心肌梗死：(1)原发性ST－T改变伴有动态变化：虽然左束支传导阻滞可出现继发性ST－T改变，但2／3的急性心肌梗死合并左束支传导阻滞者仍可出现下列原发性ST－T改变，且有一定的演变规律：①ST段呈弓背状抬高，出现于相邻的两个或两个以上导联，且抬高程度十分显着；②ST段抬高的方向取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波方向无关；③ST段抬高呈动态变化，开始逐渐升高，升高到一定程度又可逐渐降低，两周左右降至基线。左束支传导阻滞时右胸导联ST段可明显抬高，但呈斜坡状或凹面向上，且抬高的ST段／QRS振幅比值为1∶2或1∶3(急性心肌梗死的ST段／QRS振幅可为1∶1)，无动态变化。(2)Ⅰ、aVL、V₅、V₆或Ⅲ、aVF导联出现Q波：左束支传导阻滞时，Ⅰ、V₅、V₆导联决不会出现Q波，aVL导联有时会出现微小的q波。如果上述的两个或两个以上导联出现Q波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗死。左束支传导阻滞时，Ⅰ、aVL、V₅～V₆导联出现Q波，并不反映侧壁心肌梗死，而是反映前间壁心肌梗死。

这是因为左束支传导阻滞时室间隔除极向量由右前指向左后，与右室除极方向相反，当室间隔发生梗死后，右室除极向右前向量加大，故在Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联可产生q波。

同理，左束支传导阻滞时右胸导联出现r波(原无r波者)或原有r波加大均提示前间壁心肌梗死的存在。Ⅲ、aVF导联出现Q波提示下壁心肌梗死的存在。(3)V₆导联出现RS型：心前导联R波递增不良，V₆导联呈RS型反映左室游离壁梗死，往往同时伴有QRS振幅减低。

应指出，单独V₅导联出现RS型并不反映游离壁梗死。明显顺钟向转位时，V₁～V₅导联均呈QS型或rS型，但不伴有原发性ST－T改变。(4)Cabrera征、Chapman征：Cabrera征是指V₂～V₄导联rS型(或QS型)的S波升支出现切迹，持续时间0．05s；Chapman征则指Ⅰ、aVL、V₆导联R波升支出现切迹。这两种征象的诊断价值均不如上述的三项标准，多见于前间壁心肌梗死。

(5)其他心电图改变：V₆导联QRS主波向上伴T波正向提示心肌梗死的存在。Schamroth强调QRS振幅的诊断价值。

左束支传导阻滞时心前导联QRS振幅低于肢体导联QRS振幅，肢体导联QRS振幅明显降低均提示心肌梗死的存在。也有人提出，Ⅱ、Ⅲ或心前导联QRS波群起始部分(0．04s)出现切迹也有诊断价值。应当指出，心电图诊断左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的作用是有限的，许多诊断标准特异性强，敏感性差。当左束支传导阻滞病人出现缺血性胸痛超过0．5h，而一两次心电图阴性时，决不能轻易排除急性心肌梗死，必须进行追踪观察一系列心电图，并借助心电图以外的检测手段如心肌酶检查、超声心动图和放射性核素心肌显影等，方能为临床提供较准确的诊断。

无并发症和合并心肌缺血、前壁心肌梗死的左束支传导阻滞

AB图为无并发症的LBBB；CD图为并发心肌缺血的LBBB，V₂、V₆导联ST段呈水平状，T波双支对称，顶(底)端尖锐，呈冠状T；EF图为并发急性前壁心梗的LBBB，V₂导联ST段弓背状抬高，T波增高增宽，V₆导联ST段呈弓背状抬高，T波倒置。

左束支传导阻滞合并急性心肌梗死

QRS波群显示LBBB的特点。

V₁～V₅导联ST段均呈弓背状抬高，Ⅰ、aVL、V₄～V₆导联均出现Q波，V₃、V₄导联出现Cabrera征；V₅、V₆导联出现Chapman征，根据这些征象可肯定急性心肌梗死的存在。