节律重整

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第138页（2043字）

当两个起搏点先后发生激动时，基本心律的起搏点(即被整起搏点，通常是频率较慢或发生激动较迟的起搏点)在没有保护机制的条件下，可受另一起搏点(又称主整起搏点，通常是先发放的或速率较快的起搏点)所形成有效激动的影响而发生节律重新调整，心电图表现为主整起搏点的有效激动侵入、抑制被整起搏点的激动，使后者的基本心律被打断或依次延后或提前发生，甚至发生节律或(和)频率的改变，这种现象称为节律重整。

节律重整可分为直接的节律重整和间接的节律重整两种。直接的节律重整系指被整起搏点，直接为主整起搏点提前发出的激动侵入而被冲消或抑制所发生的节律改变。正常时窦性心律实际上是高频起搏点的窦房结对频率较低的潜在起搏点通过一系列的节律重整来实现的。同理，异位起搏点的提前激动亦能对窦房结实施节律重整，故除具有保护机制的并行心律外，心脏四大类起搏点(窦房结、心房、连接区、心室)都可发生节律重整，其他部分的异位起搏点均有此规律。

直接的节律重整在心电图上的表现是出现^*早搏后节律顺延、^*早搏后节律抑制或超速抑制、^*早搏后窦性心律不齐或超速抑制后的心律不齐、^*早搏后节律提前和^*早搏后频率加速等。除早搏外，并行心搏、心室夺获、反复心搏等都可引起节律重整。间接的节律重整是指基本心律的起搏点并未被侵入，而是另一个起搏点所发出的激动，通过神经反射，血液供应或机械刺激等机制，对被整的基本心律起搏点(通常是窦房结)施行影响所发生的节律改变，如^*室相性窦性心律不齐、^*室相性房性心律不齐、早搏后反射性抑制等。节律重整的临床意义：(1)节律重整是一种相当常见的电生理现象，常存在于某些心律失常之中，虽然本身是一种附带的心电图表现，但其存在往往使心律失常的心电图表现变得复杂化。

因此，熟悉节律重整的发生规律和心电图表现，可提高分析和识别复杂心律失常的能力。(2)节律重整的存在说明该起搏点缺乏保护机制(包括窦房逆行性完全性阻滞或完全性干扰性房室脱节或完全性房室传导阻滞)，如可以发生但又未能发生的节律重整大致反映保护机制的存在，应进一步探索保护机制的部位、对象及性质等，以明确双重心律的诊断。

(3)节律重整所表现的不完全性代偿间歇或等周期代偿间歇，对早搏的鉴别诊断有一定辅助价值。分析节律重整时应注意的几个问题：(1)节律重整实际上是一种常见的干扰现象，但是这种干扰现象与发生在传导途径中引起传导障碍的干扰现象不同，它是发生在起搏点内的干扰，这是两种性质完全不同的干扰。

形成起搏点内干扰的条件有三个：一是节律重整的发生有严格的时相性，即主整起搏点必须是适时发生的期前激动；二是主整起搏点与被整起搏点必须在同一个“双房单腔”或同一个“双室单腔”或两者互相邻近；三是被整起搏点必须缺乏保护机制。明确上述概念，可有助于对节律重整发生原理的理解。(2)节律重整是隐匿性传导的一种特殊心电图表现形式，绝大部分发生在连接区，因此任何室上性激动下行隐匿性传导，或室性激动逆行性隐匿传导都可引起连接区起搏点的节律重整，从而引起多种多样的心电图表现。

(3)节律重整与早搏后代偿间歇的关系十分密切，但也受其他因素的影响。

在判定每一具体心电图中代偿间歇的意义以明确是否有节律重整时，应注意下列两个因素：①窦性心律不齐。早搏后代偿间歇受基本心律的节律影响较大，若发生窦性心律不齐，则窦性心律不齐的慢相可使原来的无代偿间歇、次等周期、等周期、不完全的以及完全的代偿间歇可分别呈现为次等周期、等周期、不完全的、完全的以及超完全的代偿间歇等；代偿间歇若与窦性心律不齐的快相相结合，可呈现与上述相反的变化。

这里就存在着如何取标准的R－R间期作为衡量代偿间歇是否完全的问题。正确的方法是以早搏前的R－R间期为依据，原因是早搏后的R－R间期可能由于节律重整而致节律提前或延后，故给分析带来困难。若图形做得够长，应尽量距早搏远些的地方取R－R间期为宜。②早搏后节律抑制。任何一个起搏点的提前除极都会暂时地抑制这个起搏点的自律性，这种结果会使它原有的心率变慢，并使它的周期拉长。提前愈早所产生的抑制程度也愈大。

早搏后节律抑制的最常见例子是窦性心律伴房性早搏，即早搏在使窦房结提前除极的同时也可抑制窦性起搏点的自律性，使下一个周期拉长而影响到代偿间歇的不完全性。除房性早搏外，窦性心律合并室性或连接性早搏伴室房传导、异位心室节律时的窦性夺获、连接性或室性心律合并室性早搏、连接性心律合并室性早搏有逆行性隐匿传导等都可在使基本心律起搏点提前除极时抑制其自律性。此外，早搏后节律抑制时根据抑制程度的不同可分别产生不完全、超完全或特超完全性代偿间歇，偶尔由于时间上的巧合也会产生完全性代偿间歇。

从以上的情况可以看出，必须结合心电图的其他表现来综合判定代偿间歇完全否的临床意义，即不能以代偿间歇完全否来判定是否为室性早搏，因早搏后节律抑制或窦性心律不齐的快、慢相同样可以影响到代偿间歇的长短，这就需要在解释其临床意义时加以注意。