左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗死

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第156页（1562字）

左前分支传导阻滞与下壁心肌梗死并存时，既可使前者掩盖后者，又可使后者掩盖前者，因而是左前分支传导阻滞鉴别诊断的最大难题，迄今为止尚未有完全成熟的诊断标准。

因为一部分单纯的下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可呈现QS型，造成心电轴显着左偏而类似左前分支传导阻滞。根据对下壁心肌梗死伴间歇性左前分支传导阻滞，和在左前分支传导阻滞的基础上发生下壁心肌梗死的心电图动态观察，提示左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗死可有下列表现：(1)急性下壁心肌梗死完全掩盖左前分支传导阻滞：这是左前分支传导阻滞伴下壁心肌梗死的最典型和最可靠的心电图表现，即原来的心电图呈典型左前分支传导阻滞图形所具有的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型等特点，而在随访的心电图中发现Ⅱ、Ⅲ、aVF的小r波消失，转为QS波，同时伴有ST段抬高或(和)T波倒置等变化。这是因为心肌梗死波及后乳头肌，而后乳头肌是左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极从而产生Ⅱ、Ⅲ、aVF的小r波的部位，既然该部坏死，则Ⅱ、Ⅲ、aVF的小r波便无从产生，转为QS型；(2)左前分支传导阻滞完全掩盖下壁心肌梗死：在原来呈下壁心肌梗死的心电图基础上，同时出现或在随访心电图中出现间歇性左前分支传导阻滞，此时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联所呈现的QR型或QS型转为rS型，心电轴显着左偏，呈现单纯左前分支传导阻滞的图形。这是因为在这些病例中下壁心肌梗死尚未波及到后乳头肌，故一旦左前分支传导阻滞出现，仍呈典型的左前分支传导阻滞改变；(3)陈旧性下壁心肌梗死与左前分支传导阻滞互相掩盖：当临床及心电图长期随访证明下壁心肌梗死已进入慢性恢复期时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联仍未出现小的r波而始终呈QS型。

这是因为一般单纯的陈旧性下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联应出现晚r波而呈Qr或QR型，该延迟出现的r波或R波代表向下或(和)向右的QRS终末向量，该终末向量之所以未出现，可能是被同时存在的左前分支传导阻滞的向左上方的QRS终末向量所抵消，而左前分支传导阻滞的小r波则被陈旧性下壁心肌梗死的坏死波(QS)所抵消，此时两者互相掩盖；(4)陈旧性下壁心肌梗死部分掩盖左前分支传导阻滞：此时心电图上除典型左前分支传导阻滞的改变外，Ⅱ导联出现小q波或R波低而呈双峰，Ⅰ导联小q波消失等非典型表现，可能与陈旧性下壁心肌梗死有关。此外，下壁心肌梗死时Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，如果S_Ⅱ与S_Ⅲ很深时，强烈表明合并左前分支传导阻滞，因单纯下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ导联的QS波多是低电压的。也有作者认为，左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗死时，其Ⅱ导联可呈rS或QS型，rⅡ＜rⅢ、raVF；单纯下壁心肌梗死时，rⅡ＞rⅢ、raVF；而单纯左前分支传导阻滞时，rⅢ=rⅡ=raVF。由上可见，不能单凭一次心电图改变来诊断左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗死。一系列的随访、观察对诊断可能有所帮助。根据Warner的意见，左前分支传导阻滞时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，如果Ⅱ导联出现小q波，不论如何微小，均提示合并下壁心肌梗死。

若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型或QS型，aVL导联的R波波峰比aVR导联R波波峰提早出现，则提示下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞。Warner认为此项标准优于以往的诊断标准。

左前分支传导阻带合并下壁心肌梗死

上图向量图可见QRS环起始向量向上，投影在Ⅱ导联的负侧，顺钟向运行转向下方，QRS环转向下方后，又逆钟向运行转向上方，先投影在aVL导联的正侧，然后投影在aVR导联正侧。下图为与向量图对应的心电图，Ⅱ导联出现明显的Q波，aVR导联的终末R波波峰比aVL导联明显延迟出现。