时相性室内差异性传导

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第280页（1772字）

亦称“相性差异性室内传导”、“相性迷走性室内传导”、“室内相对干扰”。

时相性室内差异性传导是生理性传导障碍的一种类型，是一种常见的室内干扰现象。自从Schamroth于1963年把室内差异性传导分为相性和非相性以来，一般所谓的差异性传导是指时相性室内差异性传导而言。

当室上性激动传到心室时，如恰逢心室处于相对不应期，则激动便不能按正常的传导途径在心室内传导，而只能沿已经从不应期中恢复过来的心肌中传播，因而产生一个或多个畸形的QRS波群。

这种由于心室内相对不应期这一特定时相内所引起的室内传导障碍，称为时相性室内差异性传导。常见于室上性早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动、不完全性房室脱节的心室夺获及反复心律等。产生时相性室内差异性传导必须具备如下两个基本条件：(1)双侧束支不应期的不一致：只有一侧束支及(或)分支处于不应期时，才会产生时相性室内差异性传导。

由于右束支的不应期较左束支为长(约长16%左右)，因此当室上性激动提前抵达心室时，很可能落到右束支的相对不应期中，因而容易使右束支发生3相传导阻滞而产生时相性室内差异性传导；(2)室上性激动适当地过早抵达心室：所谓“适当地过早”是指造成束支传导阻滞的激动必须在一定的临界频率范围方能产生，即当室上性激动到达时，一侧束支处于有效不应期，另一侧束支处于相对不应期(或反应期)，而且双束支不应期的差异足能发生室内差异性传导者；如果室上性激动来得过早，落入连接区的不应期中，则激动不能下传；如果适逢连接区的相对不应期，则激动可在连接区内缓慢下传，使束支有充分的时间得以恢复，因而在心室内下传正常；再晚的激动也能正常地下传。因此，差异性传导的发生需要早期的室上性激动在这两个极端之间到达，才能落入某一束支的不应期内，从而引起时相性室内差异性传导。

此外，如室上性激动在一个长的心动周期后提早出现，也容易发生时相性室内差异性传导(参见“Ashman现象”)。心电图特征：长的R－R间隔之后提前出现畸形的QRS波群，其QRS波群有易变性；(2)畸形的QRS波群后无代偿间歇；(3)呈右束支传导阻滞图形者占80～85%；(4)三相波型(rsR′、rsr’)占70%左右，QRS波群的初始向量与窦性者相同；(5)除心房扑动、心房颤动及不伴逆行P′波的连接性心律外，畸形的QRS波群之前，多有一个与之相关的P波，心率过快时P波有时不易辨认。时相性室内差异性传导是一种生理性传导障碍，本身并无重要性。由于在心电图上容易与室性异位心搏相混淆，且两者的治疗原则和预后不同，故其鉴别诊断常有重要的临床意义。

时相性室内差异性传导发生机理示意图

图中纵线代表心搏，横线代表束支不应期(RP)的长度，1、2、3代表激动。图A示两侧束支不应期一致。B图示两侧束支不应期不一致，从而将心室传导组织的复原过程分三个阶段，即：无反应阶段(X)，双侧束支都处于不应期；不同反应阶段(Y)，其一侧束支已恢复，另一侧处于不应期；同时反应阶段(Z)，两侧束支都已脱离了不应期。激动在不同反应阶段下传时将引起室内差异性传导。

室性早搏与时相性室内差异性传导心电图

图A示窦性心律时右束支传导阻滞，第4、6个提前出现的宽大异形的QRS波群其配对间期与QRS波群形态均不相同，因此为多源性室性早搏。图B的基本心律为房颤，多数为正常下传的室上性QRS波群，自第4～7个宽大畸形的QRS波群，呈右束支传导阻滞形态，第4个QRS波群在一个长的R－R间期后提前出现，第7个QRS波群之后无代偿间歇，此为连续出现的时相性室内差异性传导。

比较A图与B图后可以发现：室性早搏呈单相或二相图形，其后有一代偿间歇，早搏前周期并未延长。而时相性室内差异性传导多在长的R-R间期后出现，呈三相图形，其起始向量与正常下传的QRS波群相同，其后无代偿间歇，且有QRS波群易变性。

图A第2个室早虽也在较长的R′－R间期之后出现，但其长R′－R间期为第1个室早的代偿间歇，此为^*慢率型室性早搏，与时相性室内差异性传导不同。