房室传导阻滞的定位

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第367页（2030字）

房室传导阻滞的准确定位对其临床治疗和判断预后有着重要的意义。

大量研究表明，房室传导阻滞可由传导系统中任何部位(心房内、房室结、希氏束及束支系统)的损害所致。一、二、三度房室传导阻滞可发生于传导系统各个部位，但心房例外，后者除动物实验外，临床上迄今仅证实有一度和二度Ⅰ型传导阻滞。

二度Ⅰ型房室传导阻滞可见于任何部位，而二度Ⅱ型房室传导阻滞几乎无例外地发生于希—浦氏系统中。

决定房室传导阻滞严重性、治疗和预后的，不是心电图类型或程度，而是阻滞发生的部位。

同一种类型的房室传导阻滞发生于不同的部位，预后意义截然不同，而同一部位出现的不同类型的房室传导阻滞，却有着大致相近的预后意义。通常把房室连接区和房内的传导阻滞称为^*高位阻滞，希氏束主干和束支系统的传导阻滞称为^*低位阻滞。前者病理进展较缓和，预后大都良好，一般无需永久起搏；后者则病变发展快，临床表现凶险，预后恶劣，宜早作永久起搏，故房室传导阻滞的准确定位，也是决定起搏指征的主要依据。房室传导阻滞的无创定位方法包括下列几种：1．根据临床资料定位：大量资料证实，高位阻滞和低位阻滞之间有显着不同的临床特点，根据这些特点作综合分析和随访观察，可以推测阻滞的部位。

高位阻滞和低位阻滞临床特点比较见下表：

引自《心脏传导系统疾病》(黄峻编着，东南大学出版社，1993)

2．根据心电图特征定位：主要观察的项目是：P波的时间和形态；P－R间期的长短和类型；QRS波群的时间及形态；逸搏心律的频率和节律等。(1)一度房室传导阻滞：绝大多数一度房室传导阻滞的阻滞部位位于房室结，发生于希—浦氏系统的阻滞仅占少数。

这与迷走神经对房室结的控制及房室结本身纤维交织的网状结构有利于递减传导有关。①P波形态：不完全性房内传导阻滞者，P波增宽(＞0．11s)，有切迹，P－R段并不延长，但希氏束电图资料表明，P波形态和房内传导阻滞的关系并不密切，有明显P波增宽和切迹者，P－A间期仍可正常。

②P－R间期长度：希氏束和束支系统内的阻滞，P－R间期显着延长者很罕见；房内传导阻滞通常仅有P－R间期轻度增加。如P－R间期超过0．30s，往往提示房室结内传导阻滞，或房室结与其他部位的混合性阻滞。

③QRS波群形态：QRS波群形态和时间正常的一度房室传导阻滞可发生于从心房到希—浦氏系统的所有部位，但束支系统的阻滞实际上仅在左、右束支对称性传导延缓，即两束支有同等程度的阻滞时才会出现，这种情况罕见。一度房室传导阻滞伴一侧束支传导阻滞图形，可以有两种情况：第一种是一侧束支传导阻滞伴房室结或房内传导阻滞，即双层阻滞；第二种是双侧束支传导阻滞，但程度不同，冲动沿传导障碍较轻的一侧束支下传，或其中一侧为三度阻滞，另一侧仅传导延缓。

过去认为第二种情况可能性大，近来研究发现，实际上大多数为第一种情况(图形可变，或呈交替性左、右束支传导阻滞图形者例外)。④阿托品试验对P－R间期的影响：静注阿托品使P－R间期缩短者，可能为房室结内阻滞，因阿托品可改善房室结的传导；无变化者，以希—浦氏系统阻滞可能性大。

(2)二度房室传导阻滞：二度房室传导阻滞的阻滞类型及不同部位二度房室传导阻滞的心电图特点见下表：

注：“＞”表示不同部位的二度房室传导阻滞出现的相对频率，一个“＞”示频率稍多些，三个“＞”示显着增多

引自《心脏传导系统疾病》(黄峻编着，东南大学出版社，1993)

(3)三度房室传导阻滞：其发生部位依次为束支系统、房室结和希氏束。正确的定位虽有赖于希氏束电图，但体表心电图有时仍可作出大致估计。

不同部位的三度房室传导阻滞心电图特征比较见下表：

引自《心脏传导系统疾病》(黄峻编着，东南大学出版社，1993)

3．根据QRS波形和传导阻滞类型而定位：Dreifus(1977)提出，后经Manatase修改的房室传导阻滞新分类方法，对二度与三度房室传导阻滞的定位颇有帮助。该法依据QRS波群的宽度，将其分为A型房室传导阻滞和B型房室传导阻滞两种，这两型房室传导阻滞有截然不同的临床特点与转归(参见“A型房室传导阻滞”与“B型房室传导阻滞”)。4．房室传导阻滞的希氏束电图定位：房室传导阻滞的准确定位有赖于希氏束电图。其诊断标准参见“房室传导阻滞的希氏束电图定位”。