霍奇金淋巴瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第284页（2180字）

(一)概述

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)是淋巴网状组织的恶性肿瘤，常发生于一组淋巴结而扩散到其他淋巴结和(或)淋巴器官或组织。肿瘤组织成分复杂，包括肿瘤性和反应性两种，往往呈肉芽肿样改变，具有特征性的里—斯细胞。霍奇金淋巴瘤好发于年轻成人或年龄大于55岁者，儿童也有发病。在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者中也有发生，称为AIDS相关霍奇金淋巴瘤。

(二)临床表现

1.无痛性淋巴结肿大是最常见的临床表现，其中浅表淋巴结肿大最多见，如颈、腋下和腹股沟。

2.皮肤瘙痒。

3.肝、脾肿大。

4.全身症状如发热和盗汗，乏力，体重减轻。

如果上述表现持续2周以上，应该考虑进一步检查，如肿大淋巴结活检。

(三)诊断要点

1.疾病确诊 本病的确诊主要依赖病变淋巴结或肿块的病理活检。对于疑难病例，要参考临床表现和疾病发展过程，由病理学家和临床医师共同讨论，有助于提高确诊率。

1966年Rye会议上制订的霍奇金淋巴瘤的病理分型标准最常用。它将霍奇金淋巴瘤按淋巴细胞/肿瘤细胞的比例由高到低分为4型：①淋巴细胞为主型；②混合细胞型；③结节硬化型；④淋巴细胞消减型。而最新的WHO分型(2001年)则在前者的基础上将本病分为两大类，即结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典的霍奇金淋巴瘤(见表5—3)。

本病的组织学包括两大类细胞，即肿瘤性细胞和反应性细胞。反应性细胞包括淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞等，这些细胞是宿主对瘤细胞的免疫反应细胞，它们构成本病的主要背景成分，对诊断具有重要的参考价值。肿瘤性细胞主要包括3种。

(1)异型组织细胞：其形态似正常组织细胞，核较大，外形不规则，核染色质粗，核仁不大。

(2)非诊断性Reed—Sternberg(RS)细胞：又称单核RS或霍奇金细胞。此类细胞体积较大，胞质较丰富，核大，常有核仁，多为单核性。

(3)诊断性RS细胞：又称特征性或典型RS细胞。此种细胞体积最大，一般为圆形或卵圆形，稍不规则，胞界不清楚，胞质丰富，嗜双色性，可呈双叶核、多核或多叶核，核膜厚，具有特殊巨大、深红的核仁，称为包涵体样核仁，有时核呈双核性，称为镜影核。典型的RS细胞带有特殊的免疫表型有CD₁₅⁺、CD₃₀⁺，而T和B细胞相关抗原通常为阴性。

一般在缺乏RS细胞时很少作出霍奇金淋巴瘤的诊断，但发现RS细胞也不一定能诊断霍奇金淋巴瘤，在某些疾病中也可见到形态学上与RS细胞难以区分或非常相似的细胞，应注意鉴别。本病需要与富T细胞/组织细胞性大B细胞性淋巴瘤(T/HRLBCL)和间变性大细胞性淋巴瘤(ALCL)鉴别，在鉴别中需要结合细胞形态学、细胞免疫表型和分子遗传学检查结果综合分析。慢性炎症、结节病和肿瘤淋巴结转移等引起的淋巴结肿大，也需注意鉴别。病变活组织检查是关键。

2.临床分期 临床分期的根本目的在于估计病变的范围，为选择合适的治疗方案提供依据，同时治疗前准确的临床分期能够为治疗后疗效评价和对病情进行新的评估提供重要的参考价值。分期依据全面的体格检查和完善的影像学检查。

3.预后积分 自MOPP、ABVD或MOPP/ABVD交替联合方案应用以来，HD的联合化疗方案无大的改动。现有的化疗方案存在两方面的问题：①约1/3的晚期患者不能治愈；②另有约1/3的患者可能接受了过度治疗。有些患者接受2～6个疗程的联合化疗或减低剂量化疗后仍能长期持续缓解。由此可见，患者之间存在很大的差异，这种差异造成了他们对治疗强度的要求不同。如何将患者进行分层，从而给予适宜的治疗，目前已有多篇文章报道了对HD患者预后因素分析的结果。其中，Hasenclever D等于1998年报道了一组国际多中心大样本分析结果。这份研究报告共入选5023例患者，对患者的5年疾病无进展生存和总生存进行了Cox回归统计分析，结果提出了一个“7因子预后积分系统”。据统计，患者的5年疾病无进展生存范围在45%～80%，即每增加一项危险因子，生存率下降8%。7个危险因子包括血清白蛋白<4g/dl、血红蛋白<10.5g/dl、男性、临床Ⅳ期、年龄≥45岁、白细胞计数≥15000/mm³、淋巴细胞计数<600/mm³或<白细胞计数8%。