股骨颈骨折

出处:按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第36页(2690字)

由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折,是老年常见的骨折之一,尤以老年女性较多。

股骨颈骨折常发生于老年人,随着人的寿命的延长,其发病率日渐增高。其临床治疗中存在患者不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%~30%)两个主要问题。

(一)病因

造成老年人发生骨折有两个基本因素,内因骨强度下降,多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁数目也减少,加之股骨颈上区滋养血管孔密布,均可使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱。另外,因老年人髋周肌群退变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,加之髋部受到应力较大(体重的2~6倍),局部应力复杂多变,因此不需要多大的暴力,如平地滑倒,由床上跌下或下肢突然扭转,甚至在无明显创伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折,往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤,偶有因过多过久负重劳动或行走,逐渐发生骨折者,称为疲劳骨折。

(二)分型

对骨折进行分类的目的是为了估计预后,并指导正确选择治疗方法,常用以下几种分类:

1.按骨折线部位分类

(1)股骨头下骨折:骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后由于股骨头完全游离,可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动,同时股骨头的血液循环大部分中断,即使圆韧带内的小凹动脉存在,也只能供应圆韧带凹周围股骨头的血运;如果小凹动脉闭塞,则股骨头完全失去血运,因此此类骨折愈合困难,股骨头容易发生缺血坏死。

(2)股骨颈头颈部骨折:骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始,向下至股骨颈中部,骨折线与股骨纵轴线的交角很小,这类骨折由于剪力大,骨折不稳,远折端往往向上移位。骨折移位和其他所造成的关节囊,滑膜被牵拉、扭曲等变质,常导致供给股骨头的血管损伤,使骨折不易愈合和易造成股骨头坏死。

(3)股骨颈中部骨折:骨折线通过股骨颈中段,由于旋股内侧动脉分支,干骺端上及下侧动脉,经关节囊的滑膜下进入股骨头,供应股骨头的血液循环,因此骨折尚能愈合。

(4)股骨头基底部骨折:骨折线位于股骨颈与大转子之间,由于骨折两端的血液循环良好,骨折容易愈合。

2.按骨折线的方向分类

(1)股骨颈外展骨折:在跌倒时下肢常处于外展位。两折端之间呈外展关系,骨小梁受压折断向内成角,颈干角加大,骨端嵌插,位置稳定,骨折线的Pauwel角小于30°或者Linton角小于30°。这种骨折端的剪切力小,骨折比较稳定,同时由于髋周围肌肉张力的收缩力,促使骨折端靠拢并施以一定压力,有利骨折愈合。

(2)股骨颈内收骨折:在跌倒时下肢常处在内收位。股骨头呈内收,骨折远端向上,骨折线的Pauwel角大于50°或骨折线的Linton角大于50°,这种骨折端极少嵌插,骨折线之间剪切力大,骨折不稳定,又因下肢重量而外旋,关节囊血运破坏较大,因而愈合率比前者低,股骨头坏死率高。

3.按骨折移位程度分类 Garden等根据完全骨折与否和移位情况分为四型。

(1)Ⅰ型:骨折没有通过整个股骨颈有部分骨质连接,骨折无移位,近折端保持一定血运,这种骨折容易愈合。

(2)Ⅱ型:完全骨折无移位,股骨颈虽然完全断裂,但对位良好,如系股骨头下骨折。仍有可能愈合,股骨头坏死变形常有发生。如为股骨颈中部或者基底骨折,骨折容易愈合,股骨头血运良好。

(3)Ⅲ型:为部分移位骨折,股骨颈完全骨折,并有部分移位,多为远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内,形成股骨头向内旋转移位,颈干角变小。

(4)Ⅳ型:股骨颈骨折完全移位,两侧的骨折端完全分离,近折端可以产生旋转,远折端多向后上移位,关节囊及滑膜有严重损伤,因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损坏,造成股骨头缺血坏死。

(三)临床表现和诊断

1.症状 老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能。

2.体征 畸形患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

(1)疼痛:髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。

(2)肿胀:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节外丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀。

(3)功能障碍:移位骨折患者在伤后不能坐起或者站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车。对这些患者要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位骨折变成移位的不稳定骨折。其患肢短缩,在移位骨折,在远端受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短。

3.其他检查方法 患侧大粗隆升高,表现在:①大粗隆在髂坐骨结节联线之上;②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于健侧。最后确诊需要髋正侧位X线检查,尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应值得注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线。等2~3周后,因骨折处部分骨质发生吸收现象,骨折线才清楚地显示出来。因此,凡在临床上怀疑股骨颈骨折的,虽X线片上暂时未见骨折线,仍应按嵌插骨折处理,3周后再拍片复查。

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