强直性脊柱炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第166页（7912字）
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种血清反应阴性、病因不明的常见关节疾病；是一种进行性、独立性、全身性疾病；由骶髂关节向上、髋关节、椎间关节、胸椎关节侵犯性发展性疾病，以侵犯中轴关节及四肢大关节为主，并常波及其他关节及内脏，可造成人体畸形及残疾，故成为严重危害人类身体健康的疾病。
(一)流行病学
AS常见于16～30岁青年人，男性多见，40岁以后首次发病者少见，约占3.3%。
(二)病因
强直性脊柱炎由Ball在1977年首先描述，AS的病因目前仍不清楚，可能与遗传、感染、免疫、环境因素等有关。一般认为和HLA-B27有直接关系，但B位点上某些等位基因可能也起作用。环境因素一般认为与某些细菌或其他微生物感染有关，近年的研究认为某些克雷伯菌株可能有触发本病的作用。以下将就近年来的一些研究成果和假说做简要分述。
1.遗传因素 在AS的发病中遗传因素具有十分重要的作用。AS与HLA-B27相关性最强。据流行病学调查，AS患者HLA-B27阳性率高达90%，而普通人群HLA-B27阳性率仅为4%～9%；HLA-B27阳性者AS发病率为10%～20%，而普通人群发病率为1‰～2‰，相差约100倍。国外报道AS一级亲属子女患AS的相对风险比正常人群高20～40倍，国内报道高120倍。故HLA-B27在AS的发病中是一个重要因素。
现已证明，HLA-B27的抗原决定簇和致关节炎因子如克雷伯菌、志贺杆菌和耶尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。HLA-B27阳性与AS并非绝对相关，因HLA-B27阴性者也可发生AS，而脊柱关节病患者检测HLA-B27可为阴性。这提示除遗传因子HLA-B27外，还有其他因素参与AS的发病。
2.感染因素 近年来研究提示AS的发病可能与细菌或病毒感染有关。1978年，Ebringer等发现AS患者大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而在其他对照组不足30%，且细菌的检出率与AS的病情活动呈正相关。分子生物学研究结果表明，HLA-B27分子与肺炎克雷白菌固氮酶还原酶分子有6个连续的氨基酸序列完全相同。实验表明，肠道肺炎克雷伯菌感染与AS发病密切相关，推测肺炎克雷伯菌可能通过分子模拟机理诱发了针对HLA-B27和HLA-B27相关结构的自身免疫反应，并由此导致发生AS和RS。
3.免疫反应 有人发现60%的AS患者血清补体增高，血清中C4和IgA水平显着增高，血清中有循环免疫复合物(CIC)。以上现象提示免疫机理参与本病的发生。在Reiter综合征患者中，HLA-B27抗原阳性率达75%。
4.潮湿寒冷 患者居住及工作环境寒冷潮湿与发病有一定关系。
5.其他因素 除感染外，某些环境因素或创伤、内分泌、代谢障碍等也被认为可能是发病因素。目前本病病因仍未明了，没有一种学说能完美解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病。
(三)生理病理
强直性脊柱炎的主要病理表现为附着点发炎，病变部位主要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点，虹膜和主动脉根也可出现炎症。淀粉样变和骨折一般认为属于继发性病变，而肺纤维化和前列腺炎等病理变化与本病的关系尚不肯定。
1.中轴关节——附着点炎 骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。其病理过程为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症。初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，伴少数多核白细胞。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成。椎骨的软骨终板和椎间盘边缘炎症，可引起局部骨化使椎体变方，即椎体“方形变”；在此基础上又发生新的附着点炎症、修复。如此多次反复，椎间盘纤维环前外侧外层纤维形成韧带赘，可不断纵向延伸，最后可成为直接相邻两个椎体的骨桥结构，最终导致整个韧带完全骨化，使脊椎呈“竹节状”；椎骨的骨质疏松、肌肉萎缩造成胸椎后凸畸形。病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其他关节由下而上相继受累。附着点病多见于活动性较差的关节，如骶髂关节和脊椎关节突关节。
2.周围关节——包括附着点炎和滑膜炎两种类型 除中轴关节外，附着点病还可见于柄胸连结，肋骨软骨连结，肱骨大结节和内、外上髁，髂嵴和髂骨前、后棘，股骨和胫骨粗隆，收肌结节，股骨和胫骨内外侧髁，腓骨头，足跖筋膜和足跟跟腱附着点，颈、胸、腰椎棘突以及坐骨结节等部位，均可引起临床症状，并可作为判断病情活动性的临床指标之一。
强直性脊柱炎滑膜炎并不少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。普通显微镜检查除炎症细胞浸润不如类风湿滑膜炎明显外，其他表现相似。组织免疫化学检查可见强直性脊柱炎滑膜炎浆细胞浸润以IgG型和IgA型为主，而类风湿滑膜炎则以IgM型为主。滑液方面，强直性脊柱炎滑液中多核白细胞数较类风湿滑液低，而淋巴细胞数较类风湿滑液高。典型强直性脊柱炎滑膜可见细胞吞噬性单核细胞，而类风湿细胞少见。和附着点炎相比，滑膜炎在本病病理上居于次要地位，且侵蚀性少见。
3.其他系统及组织器官
(1)心血管系统病变：约占10%，主要病理改变的特点是侵犯主动脉瓣。主动脉瓣膜增厚，纤维化，主动脉瓣环扩大，主动脉下纤维嵴。病变累及二尖瓣前叶，可引起二尖瓣关闭不全。三尖瓣受累很少。偶见有心包和心肌纤维化。尸检中可见以下几种变化：①主动脉环有显着扩张；②膨如气球的动脉瘤和主动脉窦的扩张；③主动脉瓣叶的增厚、缩短和钙化，下垂至左心室腔内；④主动脉瓣尖卷曲的游离缘增厚；⑤有些病例有连合的粘连和部分融合；但也有部位没有粘连而游离；⑥主动脉窦内膜和主动脉瓣环区的增厚；⑦慢性纤维化使心包腔消失。
镜下改变，瓣膜环附近的弹力纤维胶原纤维遭破坏，有毛细血管形成、圆形细胞浸润，偶有多形核白细胞，心腔内壁纤维组织增生及少量炎性细胞浸润；主动脉瓣尖端有纤维性增厚和钙化；冠状动脉心肌分支动脉的内壁有轻度纤维肌性增厚。晚期主动脉瓣和靠近主动脉处有急性炎表现，而其他瓣膜皆正常。主动脉除有动脉粥样硬化外，无其他病变。
和类风湿关节炎一样，心传导阻滞也是强直性脊柱炎时心脏的易发病变，常有短暂或持久的Ⅰ度房室传导阻滞，这主要是由于纤维化组织侵犯房室束引起。本病血管炎少见。
(2)肺病变：肺部病变特点是肺组织呈斑片状炎症，圆细胞和成纤维细胞浸润，进一步可发展为肺泡间质纤维化。许多报道证实强直性脊柱炎晚期表现出有上叶肺纤维化。放射影像显示双肺弥漫性纤维化，可引起肺实质损伤或囊肿。镜下改变为非特异性肺炎变化，有淋巴细胞、浆细胞浸润，肺泡内纤维化，胸膜增厚、支气管扩张及囊肿形成。
(3)肌肉与皮下组织病变：偶尔出现皮下结节，与类风湿关节炎的皮下结节不易区别。
(4)肾及泌尿系统病变：强直性脊柱炎的肾脏损伤病理上主要表现为IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎和膜性肾病。
(5)眼及前列腺等器官：强直性脊柱炎常伴发如虹膜睫状体炎、马尾综合征以及前列腺炎等。其病理变化分别为睫状体和睫状突、蛛网膜以及精曲小管、前列腺等处的纤维结缔组织结构炎症。
(四)检查
1.实验室检查
(1)血常规：WBC可升高，PLT增多。
(2)近50%患者CRP可升高，75%患者ESR升高。
(3)免疫球蛋白：α和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加。
(4血清补体：血清补体C3和C4常增加。
(5)碱性磷酸酶，肌酸磷酸激酶：约50%患者碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。
(6)HLA-B27：90%～95%以上AS患者HLA-B27阳性。
2.影像学检查
(1)X线检查：98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。骶髂关节炎X线下用按纽约诊断标准分5级：0级为正常骶髂关节；Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎；Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。
脊柱病变的X线表现，早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙)，由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，椎间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”。
(2)CT和MRI：早期X线检阴性时，可行放射线核素扫描，计算机断层和核磁共振检查，以发现早期对称性骶髂关节病变。但必须指出，一般简便的后前位X线片足可诊断本病。
(五)临床表现
1.强直性脊柱炎的关节表现 本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性患者周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。
关节病变表现：AS患者多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数患者先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显；也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。
(1)骶髂关节炎：约90%的AS患者最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些患者无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%的AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%的AS为几具脊柱段同时受累。
(2)腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、后仰、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。
(3)胸椎病变：胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最终导致驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼吸状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。
(4)颈椎病变：少数患者首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。
(5)周围关节病变：约半数AS患者有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。
肩关节受累时，关节活动受限疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节，侵犯于部分关节者更为罕见。
此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿性关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。
2.强直性脊柱炎的关节外表现 关节外表现：AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。
(1)心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，据尸检发现约25%的AS病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上可无症状，亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿-斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞痛。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS患者，一般年龄较大，病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显。
(2)眼部病变：25%的AS患者有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。
(3)耳部病变：有报道42例AS患者中12例(29%)发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍，而且，在发生慢性中耳炎的AS患者中，其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS患者。
(4)肺部病变：少数AS患者后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，需加以鉴别。
(5)神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫症；如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛；AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛；骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。
(6)淀粉样变：为AS少见的并发症。有报道35例AS中，常规直肠黏膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现。
(7)肾及前列腺病变：与RA相比，AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报道。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。
(六)诊断标准
HLA-B27是诊断的重要检查，骶髂关节炎体征及X线显示的特点对诊断意义重大。目前常用的AS临床诊断标准为1984年修订的纽约标准：
1.临床标准 ①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，体息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动为低于相应年龄、性别的正常人。
2.放射学标准 骶髂关节炎，双侧为Ⅱ级或单侧为Ⅲ～Ⅳ级。Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常。Ⅲ级为明显异常，在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项(或以上)改变。Ⅳ级为严重异常，即完全性关节强直。
3.诊断 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。可能为强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。
(七)诊断鉴别诊断
应与机械性腰痛、弥漫性特发性骨质增生症鉴别。早期，尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别。还应与其他脊柱关节病鉴别。
幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见。由于骨骼发育不成熟，骨盆片对早期骶髂关节炎诊断的帮助不大。脊柱强直更是发生于关节炎、附着点病等出现多年以后。实际上多为回顾性诊断，应与幼年类风湿关节炎、幼年红斑狼疮鉴别。
晚起病的强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如，发生关节炎关节数目少且轻，血沉增快，可有下肢凹陷性水肿，应与血清阴性滑膜炎鉴别。后者常见于50岁以后人群，但预后良好。晚起病的强直性脊柱炎，则数年后出现骶髂关节炎和脊柱受累，且非甾体类抗炎药疗效不佳。