骨髓瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第506页（2614字）

骨髓瘤为骨髓的原发恶性肿瘤，占恶性骨肿瘤的4.42%。起源于骨髓的原始网状组织。异常浆细胞即骨髓瘤细胞浸润骨髓及软组织，产生M球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常等。近年来，多发性骨髓瘤发病有增多趋势。

(一)流行病学

发病率为2～3/10万，发病年龄多在40岁以上，男性发病多于女性，比例约为2∶1。

(二)病因

迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关。

(三)病理生理

肉眼肿瘤组织呈暗灰红色。镜下见肿瘤细胞为大片肿瘤性浆细胞构成，形态与浆细胞相似，但异型性明显，细胞及胞核大小不一，可有多核浆细胞及核分裂象，染色质排列不呈车轮状而较紊乱，核周围的胞浆透明区不易见到，不见Russel小体。按肿瘤细胞分化程度可分为三级：①分化好，与浆细胞相似；②分化不好，形态与浆细胞差异大，似未分化癌细胞；③中等度分化，介于上述两者之间。瘤细胞又分为大小不同两型：小细胞似浆细胞，为分化较好者；细胞较大，胞浆红染，核大，呈圆形、卵圆形或肾形，淡染，偏心，亦为不同分化表现。

(四)临床表现

1.好发部位 本病好发于扁骨如颅骨、脊柱、肋骨、骨盆和胸骨；长骨中以股骨、肱骨多见，其他部位的四肢骨、手、足短骨均可发病，不过很少。

2.病程 病程为1个月至3年，平均为13个月。

3.症状

(1)疼痛：为早期症状，位于脊椎者，腰背痛。

(2)软组织肿胀：见于锁骨、肋骨、胸骨、肩胛骨和骶骨等处，因这些部位比较表浅，易于显现而引起注意。

(3)病理骨折：见于肋骨、椎体等部位，有的病例因骨折而入院检查时发现；肾脏损害，尿中出现蛋白、红细胞等。

(五)检查

1.X线表现 以溶骨性破坏为主，发生于颅面骨者呈穿凿样破坏、呈圆形，直径自几毫米至数厘米；发生于盆骨者呈弥漫性骨质疏松，骨纹理粗糙，呈斑点状破坏；肋骨呈囊状破坏，可穿破至骨外；脊椎骨质疏松、破坏，椎体塌陷；长骨者起自髓腔，皮质破坏、扩张、消失，常合并病理骨折，以脊椎、肋骨以及股骨等处多见。

2.实验室检查 红细胞减少，具有不同程度的贫血，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞增多，浆细胞可增加到10%～73%，呈白血病表现。血沉快，尿中本周蛋白阳性者占35%～65%，须作多次检查方可靠。血磷和碱性磷酸酶一般均不高，在病变晚期或病变广泛发生病理骨折时可增高，50%～60%病例有球蛋白增加，并可出现白/球蛋白比例倒置现象。骨髓穿刺如浆细胞＞3%时可疑，浆细胞＞10%时可以诊断。

(六)诊断

1.根据发病年龄，易发部位以及临床症状和X线表现可作初步诊断。

2.骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤，为主要的确诊依据。

3.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，IgG＞35g/L；IgA＞20g/L；IgD＞2.0g/L；IgE＞2.0g/L；IgM＞15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出＞每24小时1g。

(七)诊断标准

1.中国抗癌协会于1999年制订的诊断标准

(1)40～70岁最多发。

(2)多发病变经常累及脊柱、肋骨、颅骨、髂骨和股骨等。

(3)骨科症状主要表现有明显的疼痛，骨与软组织包块，脊髓和马尾神经受压。

(4)化验室检查浆细胞数增高，球蛋白增多，A/G倒置，尿中本周蛋白阳性，骨髓穿刺可见瘤细胞，血和尿的蛋白电泳发现异常球蛋白。

(5)X线片表现：溶骨性破坏，颅骨为数毫米至数厘米直径大小的穿凿样破坏。骨盆广泛的骨质疏松和斑点状破坏，肋骨膨胀为囊状，脊柱骨质萎缩，破坏、有的椎体呈楔形，长骨溶骨破坏合并病理性骨折。

其中，单发骨髓瘤的诊断应取慎重态度，它必须具备：①病理检查已证实；②反复检查其他各骨未发现病变；③骨髓穿刺阴性；④化验检查本周蛋白阴性；⑤经多年观察仍保持单一病灶。

2.Hansen，Peter等提出的骨髓瘤新的诊断标准 骨髓中单克隆浆细胞大于3%或在缺乏组织免疫化学分型情况下，形态学异常的浆细胞大于5%或有下列3种情况者。

(1)血浆M蛋白IgG≥30g/L或IgA≥20g/L。

(2)本周蛋白尿轻链≥0.25g/24小时。

(3)X线显示溶骨损害。

(八)鉴别诊断

多发性骨髓瘤应同骨转移瘤相区别。孤立性骨髓瘤少见，诊断较难，应同骨巨细胞瘤、转移瘤等区别。