糖尿病合并感染
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《内分泌科疾病诊断标准》第268页（5516字）
一、概述
糖尿病与感染两者关系密切，糖尿病对感染有易感性，据国内报道糖尿病患者合并感染的患病率达32.7%～90.5%，其中以呼吸道感染最多见。感染可诱发或加重糖尿病，可使隐性糖尿病症状明显。感染也常是糖尿病酮症酸中毒等急性并发症的主要和常见诱因。感染是糖尿病严重并发症之一，是引起糖尿病死亡率明显上升的重要原因。
二、发病机制
1.高血糖 高血糖使血渗透压升高，抑制白细胞的吞噬能力，从而使机体对感染的抵抗力降低。此外，长期高血糖也有利于细菌生长繁殖，尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤和女性患者外阴部，引起链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌和念珠菌等感染。高血糖程度与感染频度呈正相关。
2.血管和神经病变 糖尿病易发生血管病变，导致中小血管功能和形态异常，血流缓慢，周围组织血流量下降，组织缺氧，不仅使局部组织对感染的抵抗力降低，而且有利于厌氧菌的生长。研究表明，微血管病变还使粒细胞趋化和黏附功能减低，使得粒细胞不能有效聚集于病原微生物周围，减弱对病原微生物的吞噬杀灭作用。另外，糖尿病患者红细胞膜及胞内多种代谢酶结构和功能的异常，最终导致红细胞黏附性增强，携氧能力减弱，变形性降低等改变，这些因素均可加重微循环障碍。
糖尿病引起的周围神经病变使患者肢端麻木，痛觉、温度觉减退，容易受到创伤，且不宜早期发现而导致感染。神经性膀胱、尿潴留，再加上尿糖增多，有利于细菌生长，因此泌尿系统感染容易发生。
3.机体防御机能减弱 葡萄糖酵解为白细胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率减少，白细胞功能受抑制，研究表明，控制不良的糖尿病伴糖尿病酮症酸中毒患者，中性粒细胞的趋化功能、黏附功能、吞噬功能及杀菌功能均降低，使机体对感染的抵抗力降低。当糖尿病得到控制或酸中毒纠正后，上述功能可明显改善。
控制不良的糖尿病患者由于体内蛋白质合成减少，分解加快，使免疫球蛋白、补体等生成能力减弱，淋巴细胞转化明显降低，T细胞、B细胞和抗体数量减少，从而使机体防御机能减弱。
4.其他因素 营养不良、低蛋白血症、脱水、酸中毒、血糖大幅度波动，可损伤患者的防御机制，有利于细菌的生长繁殖，使糖尿病患者易患感染。
5.感染对糖尿病的影响 某些病毒感染，如腮腺炎病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒可直接破坏胰岛细胞，在1型DM中有确切病前感染史者占10%；感染促使升糖激素分泌，糖皮质激素、生长激素、甲状腺激素、儿茶酚胺、血糖素均增加，这些都是对抗胰岛素激素，致使感染可诱发或加重糖尿病。
三、诊断
(一)呼吸系统感染
由于糖尿病患者免疫功能低下，易伴发各类呼吸系统感染，肺炎及上呼吸道感染为呼吸系统最常见的并发症，其发生率可高达20%。常见致病菌有肺炎球菌、链球菌和金黄色葡萄球菌。近年来克雷伯菌族也较为常见。许多病例由革兰氏阴性菌所引起。在肺炎的感染中，大叶肺炎多见于青年；间质性肺炎和支气管肺炎多见于老年人和儿童。糖尿病合并肺炎的病死率可高达39%。约有20%患者表现中毒性休克。
1.新近出现的咳嗽、咯痰原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)湿啰音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
糖尿病患者符合以上1～4项中的任何一项加第5项，并除外肺水肿等，即可建立肺炎临床诊断。
(二)泌尿系统感染
糖尿病患者易并发泌尿系统感染。泌尿系统感染包括尿道炎、膀胱炎、前列腺炎和肾盂肾炎，并以膀胱炎和肾盂肾炎为最常见。据报道糖尿病合并泌尿系感染的发生率为糖尿病患者的16%～23%，其中女性约为男性的8倍，在泌尿系统感染患者中有10%～20%患者有无症状菌尿。因此，对糖尿病患者特别是老年女性患者应经常做尿常规检查，一旦发现有白细胞尿者，应及时做尿细菌学检查，以便及时确诊，及早治疗。
泌尿系统感染通常都是经由上行通路感染，会阴和阴道的菌群进入膀胱，上行至肾脏。排尿是人体最主要的防御机制，而尿路梗阻、尿液滞流或返流的患者则无法清洗菌群，最终导致泌尿系统感染。泌尿系统感染发病机制的关键是尿路致病菌黏附于膀胱黏膜，黏附因子(如鞭毛)是重要的致病因素。
1.主要原因及相关的危险因素
(1)造成女性糖尿病患者泌尿系统感染升高的一般因素：女性尿道短，易发生上行感染，性交、妊娠、既往有泌尿系统感染病史、尿路梗阻、尿液滞留及尿液返流男性前列腺肥大。
(2)与糖尿病相关的因素：神经病变、蛋白尿、长期糖尿病、糖尿、泌尿道细胞因子分泌量降低、大肠杆菌对尿道上皮细胞黏附力增加。
(3)遗传因素：分泌腺状态、血型、母亲有泌尿系统感染病史。
(4)其他因素：也被认为会增加糖尿病患者患泌尿系统感染的危险性，如年龄、代谢调控、糖尿病持续时间。
2.临床表现 无症状菌尿的定义是连续2次排尿的培养物中相同的致病菌达到105/ml。许多研究证实，无症状菌尿是有症状菌尿的先兆。有症状下尿路感染的典型症状为尿痛、尿频、尿急、血尿和腹部不适。然而尿道炎和阴道炎的女性糖尿病患者也会出现同样的症状，因此，必须同时检测尿液中的白细胞和细菌数。主要致病菌为革兰氏阴性菌，大肠杆菌是尿路感染的主要致病菌(糖尿病患者中有47%，非糖尿病患者中有68%)，其他致糖尿病患者尿路感染的致病菌包括克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、B组链球菌和粪肠球菌等。一些学者发现，糖尿病患者易感染具有耐药性的尿路致病菌。
急性肾盂肾炎的临床表现主要有发热和寒战、侧腹疼痛、肋椎角触痛，以及其他症状如恶心和呕吐。还有例外的情况，如肾脓肿、肾乳头状坏死和气肿性肾盂肾炎。应作详细检查，包括尿培养及抗生素药敏试验，血培养等。根据检查结果，制定合理的治疗方案。患者在经过72小时抗生素治疗后如果仍无效果，则怀疑可能是肾脓肿，应进一步作肾脏超声波检查和CT扫描。
(三)糖尿病与肺结核
糖尿病患者容易发生结核菌感染，尤以肺结核较为多见。糖尿病患者并发肺结核高于正常人4～8倍，其并发率的高低与糖尿病病程及病情严重程度密切相关。有资料表明糖尿病并发结核的发病随着年龄增加呈上升趋势，男性多于女性，我国糖尿病并发肺结核者为19.3%～24.1%。由于糖尿病的存在使肺结核恶化或难以控制，而肺结核的存在又使糖尿病难以治疗。二者之间互为因果，造成恶性循环，但若能及时诊断，积极治疗则预后良好。糖尿病合并肺结核中以先患糖尿病而后发生肺结核者多见，占88%；糖尿病与肺结核同时发现者次之；少数先发现肺结核，而后发现糖尿病。
1.病因及发病机制
(1)糖尿病容易并发肺结核的原因至今未完全阐明，可能与以下因素有关。
①糖尿病患者免疫力下降：不仅有抗体、补体的产生的减少，并且细胞免疫功能也减退，多形核粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低，结核菌容易入侵。
②糖代谢紊乱：导致长期血液与组织中葡萄糖含量增高，有利于结核菌生长繁殖。
③脂肪代谢紊乱：由于葡萄糖利用不良，大量脂肪分解为甘油三酯。甘油增多，为结核菌生长提供了营养来源。酮体的存在为结核菌提供了良好的酸性环境，并降低了组织的免疫力，有利于结核菌的繁殖，故糖尿病酮症酸中毒是结核病发病的重要因素。
④糖尿病患者肝功能异常：使胡萝卜素转化为维生素A的功能减退，造成维生素A缺乏，使呼吸道黏膜抵抗力降低易感染结核。
⑤糖尿病时因呼吸道纤毛上皮细胞受损，使其清除病毒、细菌或异物的能力减弱，对结核杆菌的易感性增强。
(2)肺结核对糖尿病的影响。
①结核分枝杆菌感染的长期影响：可能消弱胰岛细胞的正常功能。
②结核患者的中毒症状：对糖尿病及糖耐量减低者，可能有促进其临床化作用。
③抗结核药物的应用：对糖尿病病情有一定影响，如异烟肼可干扰正常糖代谢，降低糖耐量。吡嗪酰胺与口服降糖药并用时，使糖尿病难以控制。
2.临床表现 糖尿病并发肺结核男性多于女性，多见于中老年糖尿病患者，常先有体重下降，糖尿病症状逐渐加重，原先控制稳定的血糖出现波动。全身症状有发热，可急性起病，临床表现类似肺炎，病变进展迅速，也可缓慢起病，中低度发热，其他还有盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。呼吸系统症状有咳嗽、咯痰、胸痛等，咯血较多见，较单纯肺结核发生率高，可大量咯血，甚至窒息致死。体格检查常于肩胛间区闻及湿性啰音。排菌率高，传染性强，痰结核菌阳性者多，有报道两病并存者，痰中排菌率高达66.5%～99.2%，高于单独肺结核病患者。
3.检查
(1)实验室检查
1)结核菌检查：痰中找到结核分枝杆菌是确诊肺结核的重要依据，其方法有：①直接痰涂片：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感；②痰集菌法；③咽拭子；④胃洗涤液；⑤气管镜检查涂片；⑥痰培养：常作为结核病诊断的金标准，同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株，培养费时较长，一般为6周；⑦必要时动物接种。
2)其他检测技术：如PCR、核酸探针检测特异性DNA片断、色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚需改进和完善。
3)血象：多无明显改变，血糖、尿糖依糖尿病控制情况而不同，血沉多增快。
(2)影像学检查
①胸部X线检查：是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。诊断最常用的方法是正侧位胸片。
②CT：易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊，常用于对肺结核的诊断以及鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗。
(3)纤维支气管镜检查：常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。
(4)结核菌素试验：用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。糖尿病合并肺结核患者，免疫功能低下，结核菌素试验常表现为阴性或弱阳性。
4.诊断 糖尿病合并肺结核诊断主要根据糖尿病史、症状和肺结核的临床检测等，特别是以结核杆菌的发现为依据。