胃癌

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第97页（5978字）

胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。胃癌在我国发病率很高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万。世界胃癌的年发病率为17.6/10万，日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。

(一)流行病学

男性高于女性，男、女约3∶1。发病年龄高峰为50～60岁。随年龄增长发病率增加，50～70岁多见。

(二)病因

目前认为下列因素与胃癌的发生有关。

1.环境因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘(benzopyrene)；发霉的食物含有较多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为有致癌作用。

2.遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A型血的人较O型血者为多。

3.免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。

4.感染因素 目前大量研究表明Hp菌感染与人胃癌发生相关。EB病毒感染有人研究显示与胃癌的发生有一定关系。

5.癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态(precancerous conditions)与癌前期病(precancerous lesions)

(1)胃的癌前期状态：①慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显着的正相关；②恶性贫血：恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的5～10倍；③胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高，癌变率却为15%～40%。直径大于2cm者癌变率更高。增生性息肉多见，而癌变率仅1%；④残胃：胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。胃手术后尤其在术后10年开始，发生率显着上升；⑤良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的黏膜则容易发生肠上皮化生与恶变；⑥巨大胃黏膜皱襞症(Menetrier病)：血清蛋白经巨大胃黏膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。

(2)胃的癌前期病变：①异形增生与间变：前者亦称不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况不可发生癌变。胃间变(anaplasia)则癌变机会多；②肠化生：有小肠型与大肠型两种，小肠型(完全型)具有小肠黏膜的特征，分化较好。大肠型(不完全型)与大肠黏膜相似，又可分为2个亚型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化黏蛋白；Ⅱb型，能分泌硫酸化黏蛋白，此型与胃癌发生关系密切。

(三)病理

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

(四)分型

1.早期胃癌

(1)定义：癌组织限于黏膜层和黏膜下层，不论肿瘤大小及是否有淋巴结转移。

(2)分型：可合并简化为3型：

隆起型：相当于Ⅰ、Ⅱa、Ⅱa+Ⅱc型等。

平坦型：相当于Ⅱb型。

凹陷型：相当于Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型等。

特殊类型早期胃癌：平坦广泛型，面积较大，超过25cm²，常表现边界不整齐，界限不清楚，形如地图样，多有微凹陷。

2.中、晚期胃癌

(1)按照国际通用的Borrmann分型

Ⅰ型(结节蕈伞型)：呈结节、息肉状、表面可有溃疡，但溃疡较浅，主要向腔内生长。切面界限较清楚。

Ⅱ型(溃疡限局型)：溃疡较深，边缘隆起，肿物较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。

Ⅲ型(溃疡浸润型)：溃疡底盘较大，边缘不整齐，周围及深部浸润明显，切面界限不清。

Ⅳ型(弥漫浸润型)：癌组织在胃壁内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，结膜变平，有时伴浅溃疡。若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。

(2)特殊类型

表浅扩散型：肿瘤范围较大，但主要在黏膜或黏膜下层浸润，仅小范围浸至肌层或更深。

多发癌：需具备3个条件，①各病灶都是癌；②各病灶之间有非癌黏膜间隔；③副癌灶不是由主癌灶浸润蔓延而来。

残胃癌：由于胃的良性或恶性疾患行部分胃切除后，在胃的残端发生的癌。对于第一次手术与残端发癌之间的间隔时间，尚无统一的规定。本规范规定，因良性疾患或非上皮性胃肿瘤行第一次手术者，间隔5年以上；因胃癌行第一次手术者，间隔10年以上在残胃发生的癌列入残胃癌。

(五)分期

统一的TNM分期系统：

1.原发肿瘤(T) 主要取决于癌穿透胃壁的深度。

T_X：确定原发肿瘤的资料不足。

T₀：无原发肿瘤的证据。

T_is：原位癌。肿瘤限于黏膜腺体上皮内，未侵犯黏膜固有层。

T₁：肿瘤侵入黏膜层或黏膜下层，不论其范围或部位。

T₂：肿瘤侵入肌层或浆膜下层(包括累及胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜)，未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜者。

T₃：肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)，但未侵犯相邻结构。

T₄：肿瘤穿透浆膜，并直接侵犯相邻结构如横结肠或脾脏。癌由胃壁内蔓延至十二指肠或食管者仍按胃壁浸润最深度分期，更广泛扩散时，可累及肝、横膈、胰、腹壁、肾上腺、肾、后腹膜及小肠。

2.局部淋巴结(N) 决定分期的主要因素是转移淋巴结距原发肿瘤的距离。

N_X：确定局部淋巴结是否受累的资料不足。

N₀：无局部淋巴结转移。

N₁：距原发肿瘤3cm以内的胃周淋巴结转移。

N₂：距原发肿瘤3cm之外的局部淋巴结转移。

注：胃局部淋巴结包括胃小弯和大弯的胃周淋巴结及沿胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉分布的淋巴结。主动脉旁、股后、肝十二指肠韧带、肠系膜淋巴结不属于胃局部淋巴结，累及这些淋巴结列为远处转移(M₁)。

3.远处转移(M)

M_X：确定是否存在远处转移的资料不足。

M₀：无(已知的)远处转移。

M₁：有远处转移，具体说明转移部位。

(六)临床表现

1.症状 早期胃癌70%以上可毫无症状。根据发生机制可将晚期胃癌症状分为4个方面。

(1)因癌肿增生而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲减退、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。

(2)胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的像消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为便隐血试验阳性、呕血或黑，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。

(3)胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感以及无味、畏食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打嗝、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。

(4)癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。

2.体征 早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。

其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如肿大，质坚、表面不规则的肝脏，黄疸，腹水，左锁骨上与左腋下淋巴结肿大。男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块，女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大，晚期可发热，多呈恶病质。此外，胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎，黑棘病和皮肌炎可有相应的体征。

(七)诊断及诊断标准

1.症状 早期表现为上腹不适，约为80%患者有此表现，将近50%胃癌患者有明显食欲减退或食欲减退。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。

2.体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶病质表现。

3.实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如血细胞比容、血红蛋白、红细胞下降，大便隐血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。

4.X线表现 气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、黏膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。

5.内镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。

6.脱落细胞学检查 有的学者主张临床和X线检查可疑胃癌时行此检查。

7.B超 可了解周围实质性脏器有无转移。

8.CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况与周围脏器的关系，有无切除可能。

9.免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。

(八)鉴别诊断

1.胃溃疡 由于胃癌无特异性症状和体征，常易被误诊为胃溃疡或慢性胃炎，特别是青年人易被漏诊。可做胃镜活检可明确诊断。

2.胃息肉 较小的息肉可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适或隐痛、恶心，有时可见黑便。胃息肉需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。

3.胃平滑肌瘤及肉瘤 胃平滑肌瘤多发于50岁以上患者，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜及超声胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。

4.胃巨大皱襞症 与浸润型胃癌均好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃黏膜呈环状或迂曲改变，胃腔有良好的扩张性，而浸润型胃癌黏膜多为直线形增粗，胃腔常变形狭窄，另外，巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶病质。

5.肥厚性胃窦炎 本病可引起胃窦狭窄，蠕动消失，但黏膜正常，多有环形皱襞，胃壁仍保持一定伸展性；浸润型胃癌黏膜平坦或呈颗粒变形，尤其是胃壁僵硬，低张造影亦不扩张，两者区别不难。

6.原发性恶性淋巴瘤 占胃恶性肿瘤的0.5%～8%，多见于青壮年。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外，还可见贫血、乏力、消瘦等，有30%～50%患者可见持续高热或间歇热。胃镜下组织活检将有助于诊断。