胃恶性淋巴瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第108页（3486字）

原发性胃恶性淋巴瘤(PGL)属非上皮性胃恶性肿瘤，原发于胃黏膜下淋巴组织，占胃恶性肿瘤的4.5%～5.0%。与胃癌相比，本病少见，但近年来发病率有上升趋势。

(一)流行病学

男性多于女性，平均发病年龄较胃癌为轻。国内统计平均发病年龄为46岁。占胃恶性肿瘤的4.5%～5.0%，占胃肉瘤60%左右。

(二)病因

不明。目前很多研究资料显示幽门螺旋菌感染在胃淋巴瘤的发生中起重要作用。

(三)病理生理

1.大体表现 PGL可发生在胃的任何部位，最常见于窦部，其次为体部，贲门、幽门。肿瘤可单发或弥漫浸润性生长。肿瘤直径2～18cm不等。大体类型可分为：①结节型；②溃疡型；③弥漫浸润型。

2.组织学表现 大部分PGL是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，目前认为，它们属结外黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)型淋巴瘤。间变性大细胞(Ki-1+)淋巴瘤偶见报道。霍奇金淋巴瘤极为少见。

PGL组织学分级可分为两大类：①低度恶性MALT型淋巴瘤，以小细胞为主；②高度恶性MALT型淋巴瘤，以大细胞为主。

(1)低度恶性：患者多为50岁以上成年人，占胃淋巴瘤的40%以上。大体上常呈弥漫浸润，致胃黏膜增厚呈脑回状。少数病例呈多中心性生长。组织学特点是瘤细胞呈弥漫性生长，以小或中等大细胞为主，可见不同程度的浆细胞样分化，核内可有嗜伊红包涵体。出现淋巴上皮性病变是特征性改变之一。部分病例瘤细胞呈滤泡型生长，以小裂细胞为主。病变常限于黏膜和黏膜下层，但可穿破肌层，常累及周围淋巴结。免疫表型与淋巴结边缘区B淋巴细胞相似，瘤细胞表达Ig(IgM)，CD19、CD20和CD21阳性，并能表达bcl-2蛋白，CD5和CD23阴性。基因型改变是单克隆Ig基因重排。研究表明胃幽门螺旋杆菌感染与胃低度恶性MALT型淋巴瘤的发生密切相关。

(2)高度恶性：发病年龄与低度恶性型相近。大体上以结节型为主，伴有浅或深溃疡，与胃癌难以区别。组织学特点是瘤细胞较大，类似于大无裂细胞，少数似浆细胞或免疫母细胞表现。部分病例由低度恶性瘤细胞转化而来，瘤体内常可见低度恶性型区。免疫表型和基因型改变特征与低度恶性型相同。

(3)T细胞性：病理上需与PGL鉴别的有：①炎性假瘤；②浆细胞肉芽肿；③未分化癌。

(四)临床表现

本病缺乏特征性临床表现，早期症状常不明显或类似溃疡病症状，病程进展时可出现上腹部疼痛与不适、畏食、恶心、呕吐、呕血和黑便，晚期尚可出现不规则低热、肝脾大、血行转移和恶病质等。上腹痛，体重减轻和畏食为本病的主要症状，而上腹压痛、肿块和贫血是本病的主要体征，病程进展时和进展期胃癌不易区别，但总的说来，PGL的发病年龄较胃癌为轻；病程较长，但全身情况相对较好，贫血较少；腹部肿块较多见，但发生梗阻机会较少；由于肿瘤或纤维组织较少，发生穿孔机会较多，约在10%。

(五)检查

1.实验室检查 常规的实验室检查常无特异性，大便隐血常呈阳性，可能存在贫血，胃液分析示胃酸降低或正常范围。

2.胃肠气钡造影 大部患者可发现胃部病变，如胃黏膜紊乱、僵硬、充盈缺损、溃疡和狭窄，常易与胃癌、胃溃疡、肥大性胃炎、肉芽肿性病变等相混淆。

可能发现的具有一定诊断价值的X线征象有：

(1)胃壁虽受肿块广泛浸润，但仍有蠕动，不引起胃腔狭窄。

(2)黏膜不规则充盈缺损和多发性浅表溃疡。

(3)由多发性息肉样结节构成的黏膜鹅卵石样改变。

(4)粗大的胃黏膜皱襞(脑回样改变)。

(5)病变跨越幽门或贲门浸润十二指肠或食管。

3.B超和CT检查 对估计病变范围，浸润深度，有无淋巴转移和临近脏器受侵以及临床分期很有帮助，CT的应用已使单纯为分期而手术的病例减少。

4.幽门螺杆菌的检查(表2-6)。

表2-6 常用Hp诊断方法的优缺点

5.胃镜检查 是胃淋巴瘤的最重要的检查方法。早期患者肿瘤位于黏膜下，黏膜完整，可与胃癌鉴别，但易漏诊。如病变已向黏膜溃破，则肉眼所见和胃癌难以鉴别。如发现胃内多发性结节状隆起伴糜烂或溃疡，或巨大的胃黏膜皱襞常提示PGL可能。如病变在黏膜下层，除局部黏膜隆起外，可能无其他阳性发现，且活检取材不易获得，应在多处作适当深度的取材活检以明确诊断。

(六)诊断

1.临床表现 出现上腹部疼痛与不适，畏食、恶心、呕吐、呕血和黑便等消化道不适。

2.检查 胃肠气钡造影可观察胃的形态蠕动，B超及CT对估计病变范围，浸润深度，有无淋巴转移和临近脏器受侵以及临床分期很有帮助，胃镜是目前最主要的诊断方法，可行活检并获得组织学诊断。

3.病理学是诊断的金标准。

(七)临床分期

AnnArbor分期法：为目前应用最广，根据淋巴结解剖部位和受累范围而进行分期的方法。

ⅠE期：肿瘤局限于胃，无淋巴结转移。

ⅡE期：有淋巴结转移。

Ⅱ1E：有临近胃周淋巴结转移。

Ⅱ2E：有远处淋巴结转移，如腹腔动脉周围和肠系膜动脉周围淋巴结转移。

ⅢE期：膈肌上下都有淋巴结转移。

ⅣE期：有血行转移。

(八)诊断标准

目前多数采用Dawson提出的原发性胃肠道淋巴瘤的5条金标准。

1.全身浅表淋巴结无肿大。

2.白细胞总数及分类正常。

3.X线胸片检查无纵隔淋巴结肿大。

4.手术证实除胃肠受累部位及其区域淋巴结外，无其他肉眼所见的侵犯。

5.肝、脾正常。

(九)鉴别诊断

1.胃癌 发病率较高，发病年龄较大，贫血及消化道出血相对较多。内镜及病理学检查不难鉴别。

2.继发性胃淋巴瘤 除胃肠道病变外常伴有浅表淋巴结肿大，外周血象及骨髓象异常，常伴有发热及恶病质。取淋巴结活检或穿刺病理检查可鉴别。