脂肪肝

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第314页（2271字）

脂肪肝(fatty liyer)是指肝内脂肪含量超过肝脏湿重的10%～15%，在组织学上超过50%，其中主要为甘油三酯。少数遗传性疾病如Tangier病，Walman病，Caroli-Schiff病等的脂肪肝，则主要是胆固醇在肝内积存。

脂肪肝是甘油三酯(TG)合成和分解不平衡所致，引起这些不平衡的原因有多方面，大多数情况下是肝脏本身的原因，少数是肝外原因，下列情况可致脂肪肝。①食物中供应脂肪过多；②由糖类及氨基酸合成脂肪过多；③从脂肪组织移入肝内的脂肪过多；④肝摄取未酯化的脂肪酸过多；⑤肝中合成脂肪酸过多；⑥肝中脂肪酸氧化分解过少；⑦肝中脂肪酸酯化合成甘油三酯过多；⑧脂蛋白从肝内移出过少；⑨脂肪酸酯化成磷脂及胆固醇过少等。

(一)病因

脂肪肝的病因有酒精中毒、摄入脂肪过多、营养不良、肥胖、糖尿病、小肠旁路手术、妊娠性脂肪肝、皮质激素治疗、药物或毒物损害如四环素、环己胺、铅等，某些先天或获得性代谢异常如β脂蛋白缺乏症、Tangier病、Walman病、Reye综合征。

(二)病理

病变肝脏弥漫性肿大，色泽较苍白或带灰黄色，表面光滑，质地柔软，边缘圆钝，切面微带油光。肝细胞肿大，充盈着脂肪颗粒，脂肪球大者可将细胞核推向一边。数个含有脂肪的肝细胞可破裂，形成脂肪囊肿，囊肿破裂后可引起炎症反应，纤维细胞增殖，肝实质细胞再生，肝小叶扭曲，形成纤维化。

(三)临床表现

脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润的程度呈正比，肝内过多的脂肪被移出后症状可消失。约有1/4以上脂肪肝患者可无自觉症状。有些患者食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、体重减轻或增加、鼻阻、阳痿、闭经等。偶有患者因肝包膜膨胀、肝韧带牵引、脂肪囊肿破裂和感染，而出现右上腹或剑突下剧烈疼痛和压痛、发热、白细胞增多，误诊为急性胆囊炎和急性阑尾炎而剖腹手术。

酒精性脂肪肝患者耐受力很差，手术死亡率可高达58%。黄疸见于15%脂肪肝患者，多系阻塞性黄疸，结合胆红素增多，持续数周，可随肝中脂肪减少而消退，胆囊造影正常。少数患者有未结合胆红素增多，红细胞寿命缩短，伴大细胞性溶血性贫血，可能与高脂血症的溶血作用有关。

75%患者有弥漫性肝脏肿大，表面光滑、柔软或略硬，边缘圆钝。4%患者脾脏肿大。当肝内脂肪量减少后，肝脾可以回缩。12%患者有体液潴留，重症可见腹水和下肢水肿。8%患者有蜘蛛痣及门脉高压，经治疗后肝中脂肪量减少，后即消失。食管静脉曲张，门脉高压是暂时性改变，脂肪肝治愈后，可完全恢复。半数患者有各种维生素缺乏的表现，包括末梢神经炎、舌炎、口角炎、Bitot斑(角膜干燥)、皮肤过度角化及皮下淤斑等。40%的患者凝血酶原时间延长，应用维生素K治疗后，2～3日内即恢复正常。脂肪肝偶有肺及脑血管脂肪栓塞，而突然死亡。

(四)检查

1.血清蛋白电泳 多数脂肪肝患者白蛋白降低，γ-球蛋白增多。有些患者α及球蛋白增多。治疗后肝内脂肪量减少持续3～6个月，蛋白恢复正常。

2.脂肪廓清试验 多数正常，亦有报道94%患者最大起始廓清率正常。

3.胆汁酸廓清试验 72.2%脂肪肝患者有胆汁酸廓清率的异常。

4.血脂测定 54%患者血清胆固醇增多，常超过13mmol/L。血清胆固醇浓度与肝内脂肪量无关。

5.胆红素测定 30%患者血清总胆红素>17.1mmol/L，合并梗阻时，结合胆红素增多。

6.肝功能血清转氨酶 多数正常或轻度升高。

7.B型超声检查 肝脏普遍性增大，肝实质内出现弥漫性细点状回声，可以伴有回声轻度增强，深部肝组织回声递减，肝内血管回声明显减少，分辨不清，门静脉分支的回声减弱。

8.肝穿刺 活体组织检查是确诊本病的主要依据。

(五)诊断

1.普通脂肪肝的诊断 根据病史、临床表现和实验室检查，特别是B型超声和CT，但确切的诊断仍有赖于肝活检。

2.特殊类型脂肪肝的诊断 ①妊娠期急性脂肪肝；②局限性脂肪肝；③β脂蛋白缺乏病；④Woieelan病；⑥胆固醇酯储存病。

(六)鉴别诊断

局灶性脂肪肝应与转移性肝癌鉴别，活检有鉴别价值。伴有肝功能不正常的脂肪肝应与病毒性肝炎进行鉴别，病毒标记物监测有助于鉴别。