胆汁性肝硬化

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第326页（2496字）

胆汁性肝硬化是由于肝内或肝外胆管系统的损伤或长期梗阻所致，其特点是胆汁淤积，肝实质损害及进行性肝纤维化。可分为原因尚未明了的原发性胆汁性肝硬化(PBC)和由已知原因造成胆汁淤积引起的继发性胆汁性肝硬化(SBC)。

(一)病因

1.原发性胆汁性肝硬化 原应尚未阐明，可能为在一定遗传背景下，由于持续性感染(病毒、细菌、真菌等)，环境毒理因素或毒物作用，导致免疫调节紊乱或自身免疫反应最终造成胆管损伤。

2.继发性胆汁性肝硬化 可由肝内外结石、肿瘤、胆管硬化、炎症、寄生虫感染、胆管术后狭窄、胆管先天性狭窄或闭锁、慢性胰腺炎，某些药物如氯丙嗪、甲睾酮等引起。

(二)病理

1.原发性胆汁肝硬化 病变主要在汇管区，其病理演变可分为四期。

Ⅰ期(胆小管炎期)：主要为非化脓性破坏性胆管炎。

Ⅱ期(胆小管增生期)：主要为纤维组织和不典型胆小管增生。

Ⅲ期(瘢痕形成期)：表现为汇管区瘢痕形成，并向另一汇管区扩展或向肝小叶内延伸。

Ⅳ(肝硬化期)：形成大小不等的多小叶再生结节。胆汁淤积严重者，毛细胆管内有胆栓。

2.继发性胆汁性肝硬化 胆汁淤积造成汇管区水肿，肝细胞羽毛状变性及溶解坏死，病情发展，可出现胆小管增生，胆管周围纤维化，胆管萎缩消失，亦可出现窦周纤维化。梗阻长期存在，严重胆淤的后果是肝细胞碎屑样坏死，胆汁性肝纤维化，最终再生结节形成，肝内血液分流。

(三)检查

1.主要为显着的胆汁淤积生化改变 血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，血清ALP，磷脂，胆固醇升高，血中有异常脂蛋白X出现。血清胆酸浓度较高。

2.原发性胆汁性肝硬化免疫学指标异常 IgM明显升高，抗线粒体抗体(AMA)增高并呈高滴度，其中E₂亚型阳性具有确诊意义。其他如抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗DNA抗体、抗胆管细胞抗体在部分病例为阳性。继发性胆汁性肝硬化各项免疫学指标均阴性。

3.超声、CT、ERCP等影像学检查 可明确有无肝外胆管阻塞、结石、胆管狭窄或扩张、肿瘤等继发性胆汁性肝硬化的证据。

(四)诊断标准

1.原发性胆汁性肝硬化

(1)多见于中年女性，不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清碱性磷酸酶和IgM水平升高，AMA滴度大于1∶80并且E₂亚型阳性时，要考虑PBC的诊断。肝组织活检对诊断PBC或判断其预后并非必要，AMAE₂阳性患者往往具有PBC典型组织病理特点。因此当患者存在有AMAE₂阳性及PBC相应临床表现，就可诊断PBC，而不需要依靠肝组织活检进一步确诊。对不典型病例尤其是AMA阴性患者，诊断比较困难，需行肝脏病理活检明确诊断。

(2)分期：按病程将PBC分为3期。

Ⅰ期(临床前期)：即无症状期，肝功能可正常或不正常。

Ⅱ期(临床期)：肝功能明显异常，有瘙痒、黄瘤、乏力、黄疸、肝大等。常见肝外表现有干燥综合征，甲状腺功能低下等。

Ⅲ期(终末期)：常有门脉高压表现，肝功能异常，在整个病程中，血清AMA多为阳性，肝组织学也符合PBC表现。

2.继发性胆汁性肝硬化

(1)通常有胆管疾病史和既往胆管手术史，经常出现瘙痒和黄疸，肝脏增大常见。

(2)实验室检查：典型表现为血清ALP和胆红素水平增高。

(3)形态学特点：肝硬化结节通常为大小均一型，可出现小叶中央和残存小叶周缘胆汁淤积，可见胆汁外溢形成的“胆汁湖”。疾病早期出现静脉周围纤维化，纤维隔形成和胆管迂曲。

(五)鉴别诊断

1.原发性胆汁性肝硬化与继发性胆汁性肝硬化二者之间鉴别 后者可发现原发病灶，除肝硬化的表现外，尚有原发病的各种症状，体征和实验室检查。

2.原发性硬化性胆管炎 病因不明，男性多见，主要表现为大胆管狭窄，临床上呈进行性阻塞性黄疸，常合并溃疡性结肠炎、克罗恩病等，血清胆红素与ALP显着升高、AMA、ANA为阴性，诊断主要靠ERCP、手术探查、术中胆管造影等。

3.自身免疫性肝炎 也可出现相似的临床表现，有些典型的自身免疫性肝炎可出现AMA阳性，但同时可见ALT、AST明显升高，免疫球蛋白升高以IgG为主。肝活检病理以肝细胞损害为主而胆管损害较轻可与PBC鉴别。对皮质激素的反应亦较好。这两种疾病可同时存在即重叠综合征。

4.与其他原因所致肝硬化、慢性肝炎、药物性肝病、中毒性肝病等进行鉴别。