慢性心包炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第289页（3569字）

一、概述

急性心包炎以后，可在心包上留下瘢痕粘连和钙质沉着，在不同患者有不同表现。多数患者表现为慢性粘连性心包炎，在临床上无重要性；部分患者形成慢性渗出性心包炎，预后良好；只有少数患者由于形成坚厚的瘢痕组织，心包失去伸缩性，明显地影响心脏的收缩和舒张功能，导致了一系列循环障碍临床现象，称为慢性缩窄性心包炎。本节主要讨论此病的一系列临床问题。

二、流行病学

慢性缩窄性心包炎继发于急性心包炎，起病常隐袭，心包缩窄的表现出现于急性心包炎后数月至数十年，一般为2～4年。缩窄性心包炎的发病率占心脏病的1.5%，以老年人多见，男女之比为1.5∶1。如能及早进行心包的彻底剥离手术，大部分患者可获满意的效果。少数患者因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化等严重病变，则预后较差。

三、病因

当今，大多数缩窄性心包炎的原因不明(42%)，在肯定的病因中结核性心包炎占多数，非特异性心包炎其次，放射治疗和心脏直视手术引起者在逐渐增多，少数为化脓性心包炎和创伤性心包炎。风湿性心包炎很少引起心包缩窄。

四、生理病理

在慢性缩窄性心包炎中，心包纤维瘢痕形成和增厚，造成心包腔消失，绝大多数脏层和壁层心包完全融合。缩窄的心包妨碍心脏的扩张，限制了心室的舒张期充盈，导致了心排血量下降，阻碍静脉回流而引起体循环静脉压增高，从而引发一系列临床表现。

五、检查

1.实验室检查 无特征性改变。

(1)血常规及生化检查：可有轻度贫血，血沉正常或加快，肝功能损害或低白蛋白血症等。

(2)腹水和胸水检查：通常为漏出液。

2.心电图 常见QRS波低电压，广泛T波平坦或倒置。50%左右可见二尖瓣型P波，在病久和年龄较大的患者中，可见心房颤动。

3.X线检查 大多数均可见到心包钙化，常呈不完整的环状。半数以上患者心影轻度扩大，其余心影大小正常。心影呈三角形或球形，左右心缘变直。常见胸腔积液或有胸膜肥厚。

4.CT、磁共振显像 若心包壁层只增厚0.5～2厘米，图像曲线呈现致密组织现象，可提示增厚。

5.超声心动图 可见心包增厚、粘连、反射增强或心包积液，心房增大而心室不大，室壁舒张受限制，室间隔舒张期矛盾运动，以及下腔静脉和肝静脉增宽等表现。

6.右心导管检查 心排血量减低，心排血指数下降，右房压力升高，曲线呈M型，吸气后屏气时右心房压力曲线升高。右室压力升高，压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波。

六、临床表现

1.症状

(1)呼吸困难：活动后呼吸困难是缩窄性心包炎的最早期症状，常因毛细血管压升高、心排血量下降、腹水导致膈肌升高、胸水等引起。

(2)全身症状：可有乏力、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮肿、食欲不振等症状。

2.体征

(1)心脏本身的表现：心尖搏动减弱或消失，心浊音界正常或稍增大，心音减弱遥远，心率常较快。可听到舒张早期心包叩击音。

(2)心脏受压的表现：可见静脉压升高的表现，如颈静脉怒张，Kussmal征阳性(静脉压显着增高，且在吸气时进一步上升)，肝大伴与颈静脉搏动一致的肝脏搏动、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。

七、诊断

1.临床表现 多有急性心包炎史。早期症状多为活动后呼吸困难，晚期出现腹水、胸水、肝肿大、颈静脉怒张等体循环淤血的体征，但无心脏显着扩大或心脏瓣膜杂音等。

2.心电图检查 QRS波低电压，T波平坦或倒置，两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证，仅有T波变化而无低电压对临床诊断有帮助，仅有低电压而无T波改变则无意义。心电图的改变常可提示心肌受累的范围和程度。

3.X线检查 心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象，多数患者中均可见到。

4.CT、磁共振显像 心包增厚及缩窄存在提示本病。

5.超声心动图检查 可见心包增厚、粘连，心房增大而心室不大，室壁舒张受限制等。

6.心导管检查 对疑有缩窄性心包炎而以上不能确诊者有用，可证实存在双腔均等的舒张期充盈压升高，有助于与限制型心肌病相鉴别。

八、鉴别诊断

1.限制型心肌病 本病是一组原因不明的心内膜下心肌病变或某些心肌病，以心脏间质纤维化增生为主要病理改变，和缩窄性心包炎的血流动力学改变及临床表现颇为相似。但限制性心肌病超声心动图检查可有心肌、心内膜特征性增厚和反射性增强，室腔缩小及心尖闭塞等特点，无心包增厚；无心包叩击音；心电图多无低血压，有T波变化，有时见病理性Q波，除心房颤动外，常有其他心律失常，如房室传导阻滞、室内阻滞，可见心室肥厚或劳损；心导管检查右室舒张末压<1/3右室收缩压，右房平均压降低等，可资鉴别。少数患者进行全面检查后，诊断仍难确定时，可重做心包活体组织检查。经左侧第五肋间做一切口，切除一块心包送病理检查。如证实是缩窄性心包炎，即可将原切口扩大进行心包切除术。

2.肝硬化或肝静脉血栓形成的门静脉高压症 均可有肝肿大和(或)腹水。依据临床症状及头部、上肢静脉压有无升高，易于和缩窄性心包炎进行鉴别。此外，门静脉高压症患者行食管钡餐造影检查，可见食管下段静脉曲张。

3.充血性心力衰竭 既往心脏病病史，心脏增大，常可存在心脏瓣膜杂音，下肢浮肿明显而腹胀相对较轻。应用利尿剂后静脉压明显下降，而慢性缩窄性心包炎应用利尿剂对静脉压影响不大。无心包钙化、增厚等表现。

参考文献

1 Goldman L，Ausiello D．ed．Cecil textbook of medicine．22th ed．Philadephia；WB Saunders，2004．454～460

2 Topol EJ．Pericardial disease．Textbook of Cardiovascuiar Medicine [M]．2nd ed．Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2002，611～615

3 Maisch B，Ristic AD．Practical aspects of the management of pericardial disease [J]．Heart，2003，89(9)：1096

4 陈国伟，郑宗锷．现代心脏内科学[M]．长沙：湖南科学技术出版社，2002，1249～1261

5 吴祥，杜晓马，蔡思宇．急性心包炎PR段偏移的临床意义 [J]．中华心律失常学杂志，2003，7：251