血脂与动脉硬化

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第384页（1681字）

血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)与类脂(磷脂、糖脂、固醇和类固醇)的总称。脂类不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转。所以，脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂组成。

通过超速离心法，根据脂蛋白密度大小不同，可将血浆脂蛋白分成5大类，即乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外，还有脂蛋白(a)。

如果根据脂蛋白所含蛋白质的表面电荷不同，我们可以采用电泳法将其分离，可分为原点位置的乳糜微粒、前b-脂蛋白、b-脂蛋白和a-脂蛋白4条脂蛋白区带。它们分别对应于CM、VLDL、IDL、LDL和HDL。脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合承担在血浆中运转脂质的功能，故又称为载脂蛋白。上述这些成分基本上都可以通过常规方法进行检测。血脂已经成为健康检查和评估动脉粥样硬化(AS)和心脑血管疾病发生的重要生化指标，有人称之为“致动脉粥样硬化性脂蛋白谱”。所有基础和临床研究都确定无疑地表明，血清总胆固醇(TC)升高是动脉粥样硬化(AS)及其冠心病(CHD)重要的危险因素。

关于血清甘油三酯(TG)是否是CHD的危险因素，一直在争论。有不少研究支持TG的致AS作用：

(1)乳糜微粒(CM)，极低密度脂蛋白(VLDL)，两者的残粒(remnant)和中间密度脂蛋白(IDL)组成了富含TG的脂蛋白(TRL)。现在认为，IDL和VLDL₂有独立的致AS作用，血清TG增高往往反映TRL残粒的潴留。

(2)高TG时，由于胆固醇酯(CE)和VLDL中的TG进行交换，使HDL-C下降，消弱了HDL-C对血管的保护作用。

(3)高TG与“小LDL”的生成有关，而“小LDL”被认为是LDL中致病很强的部分(“小LDL”是有VLDL₂转变而来)。

在脂蛋白方面，人们已经研究得非常清楚，LDL有较强的致动脉粥样硬化(AS)作用，而HDL则对动脉粥样硬化(AS)有拮抗作用。因此，血清LDL升高和HDL降低是促发动脉粥样硬化的重要原因。载脂蛋白A(ApoA)是HDL-C的主要载脂蛋白，其中包括ApoA₁，A₂两个亚类。ApoA可以结合周围组织的游离胆固醇，促进动脉壁细胞中胆固醇的清除，缺乏时可加重动脉硬化。载脂蛋白B(ApoB)是LDL-C的主要载脂蛋白，其升高与冠心病发病有关。现在普遍重视LDL亚组分型式，研究表明，小而密的LDL更易进入动脉壁，发生氧化修饰形成粥样斑块，因此，有以apoB与LDL-C同时测定评估小而密LDL(sLDL)的设想，在正常情况下，sLDL颗粒数少于大颗粒LDL，但病理状态时sLDL增多远远超过大颗粒LDL，而sLDL含胆固醇比例相对较少，apoB较高。患者可以表现为LDL-C不高而apoB增高的现象。脂蛋白(a)(Lpa)也是冠心病的危险因子之一，其水平主要决定于遗传。环境、饮食、药物对Lp(a)水平的影响不明显，高Lp(a)血症是动脉粥样硬化的独立危险因素，它与高血压、吸烟、高脂血症等因素无明显相关。Lp(a)的脂质成分与LDL相似，含有两类载脂蛋白：ApoB100和Apo(a)。后者是Lp(a)的独特载脂蛋白。Apo(a)与纤溶酶原(PG)有80%～90%的同原性，与PG竞争细胞表面的PG受体，抑制PG与PG受体的结合，及PG激活剂(t-PA、尿激酸等)的活力，促进血栓的形成，进而引发动脉粥样硬化。严重肝病可使Lp(a)下降，急性时相反应(如急性心梗、外科手术、急性风湿性关节炎)可使Lp(a)上升。